早期乳腺癌保留乳腺手術治療的臨床價值

李玉鳳

（河南省新鄭市人民醫院普外科 新鄭451100）

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，茍凌云等[1]報道稱，乳腺癌占我國全身惡性腫瘤發病率的7.0%～10.0%，全世界每年乳腺癌的發病率都增加0.2%～8.0%，早期乳腺癌的長期治愈率超過90.0%，故應對乳腺癌進行早期篩查，及時診斷，提高早期乳腺癌的治愈率，降低病死率。外科手術是治療乳腺癌患者的重要手段，有傳統術式、根治術、改良根治術和保乳手術，都力求在最小創傷的前提下，達到讓人滿意的治療效果。據張燕娜等[2]報道，我國保乳手術的治療率低于15.0%，而在西方國家保乳手術治療率超過60.0%。隨著對乳腺癌生物學特性的深入研究和人們的美學觀及生活質量的提高，保乳手術的治療率日益上升，其效果也得到了肯定。本文選取我院腫瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對象，采用保留乳腺手術治療了其中的51例患者，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月～2016年10月我院腫瘤科收治的102例早期乳腺癌患者作為研究對象，根據術式的不同分為對照組與觀察組，每組51例。對照組年齡32～60歲，平均年齡（46.82±6.72）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期29例，Ⅱ期22例；腫瘤直徑0.65～2.57 cm，平均腫瘤直徑（1.38±0.28）cm；左側24例，右側27例。觀察組年齡30～60歲，平均年齡（47.13±6.83）歲；腫瘤TNM分期：Ⅰ期30例，Ⅱ期21例；腫瘤直徑0.60～2.61 cm，平均（1.41±0.32）cm；左側25例，右側26例。兩組患者的一般資料相比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 納入標準 乳房發育正常，單發腫瘤，腫瘤直徑＜3.0 cm者；腫瘤TNM分期≤Ⅱ期的患者；腫瘤距離乳頭2.0 cm以上，腋窩無腫瘤淋巴結、區域淋巴結和遠處轉移者；卡氏功能狀態評分（KPS）＞90分者；患者對本研究知情并簽署同意書者。

1.3 排除標準 多發病灶或伴多處微小鈣化病灶者；腫瘤TNM分期＞Ⅱ期者；妊娠期及哺乳期女性；腫瘤體積較大，乳房較小者；伴膠原血管性疾病者。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 采用保乳手術治療。患者行靜脈復吸麻醉，取平臥位。位于乳房上部的腫瘤，作弧形切口，平行乳暈；位于乳房下半部腫瘤，作以乳頭為中心的放射狀切口；腫瘤位于外上象限，作一個切口；腫瘤位于其他部位，作雙切口。原發病灶行局部皮膚擴大切除，切緣應距離腫瘤＞2.0 cm，完全切除腫瘤及腫瘤周緣1.0～2.0 cm的正常組織，避免切除腫瘤上方組織。對術中切緣行冰凍快速病理檢查，若切緣陽性可增加切除0.5 cm乳腺組織，至切緣陰性。若切除范圍＞3.0 cm，切緣仍為陽性，改為改良根治術；若為陰性，縫合切口，無需縫合兩側殘端乳腺腺體，止血后，行皮內縫合。最后，作平行于腋褶線的斜切口5.0～6.0 cm，行腋窩淋巴清掃，至第2組。置入引流管，負壓吸引，于戳孔引出。切口局部加壓，通暢引流。

1.4.2 對照組 采用改良根治術治療。患者行靜脈復吸麻醉，取平臥位。根據其腫瘤位置、形態和體積，作橫形切口或縱向梭形切口，切口位于腫瘤邊緣3.0 cm以上。切除乳頭及腫瘤周圍＞3.0 cm的皮膚，清除全乳房淋巴結和胸大肌、胸小肌間的淋巴結，清除腋窩淋巴結至第2組，保留胸大肌和胸小肌。術后沖洗創口，于腋下、胸壁置入引流管，間斷縫合，局部加壓包扎，行引流管負壓吸引。

1.4.3 術后治療 術后，根據患者病情行環磷酰胺+甲氨蝶呤+5-氟尿嘧啶（CMF）化療方案。根據患者的腫瘤位置、體積和淋巴結轉移，決定是否放療。雌激素陽性或孕激素受體陽性者，行內分泌治療；行10～14次常規放療，每次放療劑量為1.8～2.0Gy，總劑量為45～50Gy。隨訪24個月，叮囑患者12個月內，每3個月復查1次；12個月后，每4個月復查1次。

1.5 觀察指標 （1）記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間和術后并發癥；（2）記錄兩組腫瘤局部復發率、遠處轉移率和生存率。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS20.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況和住院時間比較 觀察組的手術時間和住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組手術情況和住院時間比較（±s）

表1 兩組手術情況和住院時間比較（±s）

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2.2 兩組術后并發癥發生情況比較 術后，觀察組出現局部皮下積液1例，并發癥發生率為1.96%；對照組出現局部皮下積液4例，局部皮膚壞死3例，患側上肢腫脹3例，并發癥發生率為19.61%，組間比較，差異有統計學意義，χ2=6.521，P=0.011＜0.05。

2.3 兩組遠期效果比較 隨訪24個月，兩組的局部復發率、遠處轉移率和生存率相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。見表2。

表2 兩組遠期效果比較[例（%）]

3 討論

近年來，我國乳腺癌的發病率呈逐漸上升趨勢，章駿等[3]報道，在女性常見惡性腫瘤中，乳腺癌的發病率為15.0%，早期乳腺癌患者術后5年生存率超過90%，因此，臨床應提高早期乳腺癌的診斷率，盡早開展外科治療。

改良根治術是目前國內治療早期乳腺癌的主要方法，安全性高，預后好，但術中創傷面積大，術后并發癥較多，容易對患者造成較大的損傷[4]。而隨著女性對美學要求的提高，乳房切除無法滿足患者的需求，會給患者帶來心理負擔。現在，保乳手術效果已被臨床證實可與改良根治術取得相同的長期預后效果。保乳手術在術中保留乳房完整性的同時，可切除腫瘤組織，并清除腋窩淋巴結，能給患者帶來較好的整形效果，符合患者對美學效果的要求，減輕了患者的心理負擔[3]。

本研究結果顯示，觀察組的手術時間和住院時間均短于對照組，術中出血量低于對照組，差異均有統計學意義，P＜0.05；觀察組的術后并發癥發生率為1.96%，低于對照組的19.61%，差異有統計學意義，P＜0.05。表明保乳手術在早期乳腺癌患者中的應用，能縮短手術時間和住院時間，降低術后出血量。同時保乳手術切除完整病灶后，能保留乳房原有外形及形體功能，手術安全性高，可降低患者術后并發癥發生率。

于芷晗等[5]報道，早期乳腺癌保乳手術術后局部復發率是臨床重點關注的問題，術后局部復發率為10.0%～14.0%。本研究結果顯示，兩組術后24個月局部復發率均為3.92%，無差異。其原因可能是隨訪時間較短，且術后規范放化療，術中行快速病理檢查確定了腫瘤的切除范圍，遵循腫瘤手術無瘤原則，有效降低了術后局部腫瘤復發率。同時，兩組的遠處轉移率和生存率相比較，差異均無統計學意義，P＞0.05。說明保乳手術與改良根治術均能獲得較好的遠期效果。

在采取保乳手術時，在掌握手術適應證后，可有效降低術后局部復發率，其注意事項為：（1）術中切除腫瘤時，切緣與腫瘤距離應超過2.0 cm，并給予快速病理檢查，若切緣陽性，應擴大切緣組織0.5 cm，直至切緣陰性，以降低術后局部復發率；但切除范圍應盡量控制在3.0 cm內，若超過3.0 cm，應轉為改良根治術。（2）應根據患者的腫瘤位置和乳房形態，確定手術切口，使腫瘤組織能完整切除。（3）采取保乳手術時，在術中盡量保留乳房外形的同時切除腫瘤，但不要勉強行保乳手術，在取得患者充分理解后，應嚴格遵循手術適應證，提高手術成功率[6]。

綜上所述，采用保留乳腺手術治療早期乳腺癌患者的近期和遠期效果與改良根治術相當，且術后并發癥少，美容效果好。但本研究樣本量偏少，隨訪時間短，仍需進行大樣本量研究以系統評價保留乳腺手術的臨床效果。