警惕這些藥物導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

孟昭群

據(jù)統(tǒng)計，常見的骨質(zhì)疏松癥中8%～15%的人并非由缺鈣、維生素D或疾病引起，而是一些藥物所致，臨床上又稱藥源性骨質(zhì)疏松癥。對此，大家應(yīng)該提高警惕，有病時千萬不要擅自用藥。

抗凝藥 如華法林可拮抗維生素K，使骨鈣素的羧化受抑制，減少骨鈣沉積，從而干擾骨代謝，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥或骨折，長期服用風(fēng)險更大。長期服用華法林的患者應(yīng)注意補充鈣劑和維生素D，以預(yù)防骨質(zhì)疏松。對已出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥的患者，應(yīng)根據(jù)具體病情選擇用雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素和甲狀旁腺類似物治療。再如，普通肝素作為對某種酶反應(yīng)較強的抑制劑，會降低維生素D的活性，增加骨膠原溶解，使甲狀旁腺分泌甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白增多，最終可致甲狀腺功能亢進而引發(fā)骨質(zhì)疏松。

抗骨質(zhì)疏松藥 如雙膦酸鹽類藥物，是用于絕經(jīng)期婦女防止或減慢骨質(zhì)流失、減少骨質(zhì)疏松引起骨折風(fēng)險的藥物，包括唑來膦酸鈉、帕米磷酸二鈉、利塞膦酸鈉、依班膦酸鈉、阿侖膦酸鈉等。但若用藥不當(dāng)，也可能引起骨質(zhì)疏松和骨折;地諾單抗是一種骨吸收抑制劑，可抑制破骨細胞活化并增加脊柱、髖骨、橈骨骨密度，降低骨折風(fēng)險，但也可增加少數(shù)患者的股骨骨折風(fēng)險。

糖皮質(zhì)激素類 如地塞米松、強的松、倍氯米松等。長期使用這類藥物會促進蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致腸鈣吸收降低，血清甲狀腺激素升高，抑制成骨細胞活性，引起骨質(zhì)疏松。通常在使用激素數(shù)星期后開始出現(xiàn)骨量流失，連續(xù)使用一年后流失率可達5%～15%，骨質(zhì)疏松的發(fā)生率高達30%～50%。8%～18%的患者容易引起自發(fā)性骨折（即沒有明顯外傷史的骨折）。因此，應(yīng)避免長期大量使用糖皮質(zhì)激素類藥物，確實需長期應(yīng)用時，應(yīng)同時適當(dāng)補充鈣劑、維生素D等藥物進行預(yù)防。另外應(yīng)注意觀察是否有逐漸加重的腰背痛、關(guān)節(jié)痛或活動受限，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)及時就診，調(diào)整激素的用法及用量。

促進骨形成的藥物 甲狀旁腺素與氟化物是最具代表性的兩種藥物。甲狀旁腺素是體內(nèi)主要的鈣調(diào)節(jié)激素之一，短期以及間斷性用藥，能夠刺激成骨細胞，促進骨發(fā)育;但若長期大量服用，則會抑制成骨細胞活性，促進破骨細胞的形成，影響鈣磷代謝，導(dǎo)致骨丟失。氟化物可以有效刺激成骨細胞，促進骨的形成，治療骨質(zhì)疏松癥;但如果使用劑量過大，高密度的氟對成骨細胞具有毒性作用，會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松及骨折的概率變大，不宜長期大量使用。

質(zhì)子泵抑制劑 如泰妥拉唑、奧美拉唑、埃索美拉唑等。這類藥物由于具有較強的抑酸作用，可以有效抑制小腸對鈣的吸收，造成代償性甲狀旁腺功能亢進，久之會導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥，增加髖骨、腕骨及脊柱骨折的風(fēng)險。尤其是50歲以上的中老年患者及兒童，對于質(zhì)子泵抑制劑的清除率均偏低，若服用劑量較高或用藥史超過1年，可抑制胃酸分泌，導(dǎo)致腸道鈣離子吸收障礙，反饋性引起甲狀旁腺激素、1，25雙羥基維生素D3等分泌增加，促進溶骨，最終引起骨質(zhì)疏松。因此，應(yīng)謹(jǐn)慎選用質(zhì)子泵抑制劑，不宜長期或大劑量服用。

抗癲癇藥 苯巴比妥、苯妥英鈉是最常見的肝藥酶誘導(dǎo)劑，可以通過誘導(dǎo)肝P450氧化酶加速甲狀腺激素代謝，降低甲狀腺激素水平，同時可以對抗甲狀旁腺素引起的骨和腸道對鈣的重吸收，勢必會在不同程度造成骨代謝改變，促進骨質(zhì)疏松的形成。另外，該類藥物還可能促進維生素D的降解，減少鈣離子的吸收，降低機體對甲狀旁腺素的反應(yīng)，導(dǎo)致維生素K與降鈣素缺乏，引起骨質(zhì)疏松癥，使自發(fā)性骨折的概率較大。因此，對于長期服用，甚至需要終生服用這類藥物的患者，在開始服用3個月后，就需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下聯(lián)合服用維生素D或鈣劑進行預(yù)防治療。

噻唑烷二酮類降糖藥羅格列酮、吡格列酮等噻唑烷二酮類降糖藥為胰島素增敏劑，主要用于治療胰島素抵抗的2型糖尿病。2006年新英格蘭雜志報道，羅格列酮會增加患者骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。此后，多項研究顯示該類藥物能增加骨丟失，降低骨密度和骨質(zhì)量。由其引起的骨質(zhì)疏松多表現(xiàn)為全身骨骼受累，常見于上肢，累及肱骨和手部。主要因素可能與其促進破骨細胞分化和骨吸收，抑制成骨細胞分化和骨形成有關(guān);還可能與其影響芳香酶系統(tǒng)，減少雌激素合成，增加骨吸收，激動核轉(zhuǎn)錄因子過氧化物酶體增殖體激活受體等有關(guān)。

此外，抗結(jié)核藥、強效利尿劑、環(huán)孢素A、鋰制劑、芳香酶抑制劑、蛋白酶抑制劑、含鋁抗酸劑、促性腺激素釋放激素類藥物等，也會引起骨質(zhì)疏松，增加骨折風(fēng)險。因此，患者用藥時一定要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，謹(jǐn)慎用藥。若長期服用以上藥物，應(yīng)注意監(jiān)測尿鈣、血1，25-（OH）2D3、礦物質(zhì)水平、骨密度等指標(biāo)，或在醫(yī)生、藥師指導(dǎo)下服用鈣劑、維生素D、降鈣素、雌激素等藥物，以防骨質(zhì)疏松。