后循環缺血導致的孤立性眩暈MRI應用進展

王興瑞， 席一斌， 康曉偉， 李陳， 田萍， 印弘

眩暈(vertigo)是機體對空間定位障礙而產生的一種運動性或位置性錯覺，屬臨床常見癥狀，約占急診科患者的13%[1]，也是神經內科門診最常見的主訴。其病因復雜，臨床表現多種多樣，發病機制不甚明確，因此臨床醫師對眩暈的診斷和治療相對比較困難。一般而言，眩暈按照病變部位分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，其中前庭性眩暈包括前庭周圍性眩暈和前庭中樞性眩暈，非前庭性眩暈包括眼性眩暈、頸性眩暈、血液和心血管系統疾病引起的眩暈、全身中毒性以及內分泌代謝性疾病引起的眩暈、感染疾病性眩暈和精神性眩暈等[2]。而孤立性眩暈(isolated vertigo)是指患者具有典型的發作性或持續性眩暈，但不伴有其它神經系統受累的癥狀及體征，如肢體功能障礙、面部麻木、口角歪斜、復視、構音障礙等，可伴有自主神經功能紊亂如惡心、嘔吐、多汗、心慌和腹瀉等。孤立性眩暈大多由前庭周圍性疾病如前庭神經元炎、良性陣發性位置性眩暈、梅尼埃病(Meniere disease)及偏頭痛所致，但后循環缺血如小腦、腦干梗死亦可表現為孤立性眩暈。0.7%～3.0%的孤立性眩暈為小腦梗死所致，10%的小腦梗死表現為孤立性眩暈[3]。因后循環缺血引起的孤立性眩暈病情嚴重，如能在其早期與前庭周圍性眩暈、偏頭痛性眩暈等進行鑒別，并及時進行干預，可明顯改善患者的預后[4]。

1.后循環缺血致孤立性眩暈的發病特點及危險因素

眩暈是神經內科門診最常見主訴之一，病因分為中樞性和外周性。盡管局灶性神經缺損的體征往往與中樞性原因相關，但大約20%的后循環腦卒中患者并不出現典型的癥狀和體征，而僅表現為孤立性眩暈[5]。眩暈也是小腦梗死最常見的主訴。此外，尚有不少患者因延髓和橋臂梗死而表現為孤立性眩暈。

典型的孤立性眩暈通常突然發作，持續數分鐘停止。因椎-基底動脈供血不足導致眩暈的患者中，62%至少在過去有過一次孤立性眩暈發作史，19%以眩暈為首發癥狀。小腦前下動脈(anterior inferior cerebellar artery，AICA)供血區域發生梗死的患者可能會在形成永久性梗死灶的1～10d前出現反復發作的孤立性眩暈伴波動性聽力喪失和/或耳鳴(類似于Meniere病)等起始癥狀[6]。伴或不伴聽覺癥狀的孤立性眩暈可能是椎-基底動脈病變導致短暫性腦缺血的唯一表現[7]。

心源性栓塞和動脈粥樣硬化在后循環缺血中起著重要作用[8]。Gulli等[9]的一項大型回顧性研究發現，椎-基底動脈狹窄尤其是顱內段狹窄導致的后循環短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)患者，在隨后的90d內急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)的發生率是血管無狹窄患者的3～4倍，提示椎-基底動脈狹窄是后循環性腦卒中的獨立危險因素。糖尿病也與孤立性眩暈型小腦梗死有密切關系, 糖尿病患者的動脈硬化主要累及小血管，可引起大腦深部白質和腦干內的深穿支動脈病變，從而導致相應供血腦區發生缺血缺氧性壞死[10]。以上研究結果表明，凡能直接或間接導致后循環供血腦區血流灌注受損的病因均可視為孤立性眩暈的危險因素，包括既往卒中或TIA病史、先天性椎-基底動脈狹窄、糖尿病、老齡、吸煙和飲酒史、高血壓、高脂血癥及心臟病等。

2.MRI診斷后循環孤立性眩暈的適應證及敏感度

臨床上接診急性眩暈患者時，如患者為高齡、有腦血管病的危險因素，伴共濟失調、急性單側聽力喪失及枕部疼痛、有新出現的神經缺損體征，而頭顱脈沖試驗陰性，應及時行MRI和/或MRA檢查。國內毛曉薇等[11]提出，對于臨床上擬診為中樞性眩暈、卒中風險評分(stroke risk score，SRS)>7分的患者，應積極行頭顱MRI檢查及血管評估，必要時對前庭功能、聽力學及影像表現進行動態隨訪觀察。

影像學檢查對判斷眩暈發作患者是否存在AIS至關重要。出于時間和經濟上的考慮，頭顱CT檢查通常為首選，但CT對以眩暈為主要表現的AIS患者的診斷敏感度不高。有研究表明，頭顱MRI檢查對發病24h以內AIS的診斷敏感度為80%～95%[12]。值得注意的是近年來國內有文獻報道MRI診斷AIS可出現假陰性結果[13]。MRA是一種非侵入性顱內血管檢查方法，能從宏觀上判斷有無后循環動脈粥樣硬化和血管對周圍組織的壓迫，對后循環缺血性眩暈的病因診斷、預后估計及治療方案的選擇都具有重要臨床意義。路虹等[14]對32例后循環缺血性眩暈患者行MRI及MRA檢查，結果顯示有陽性MRI表現者24例，陰性者8例；有陽性MRA表現者28例，陰性者5例。Dubey等[15]對37 例中樞性眩暈患者行頭顱MRI和MRA檢查，33例(89.2%)證實為血管性原因，MRA檢出31例。另外，DWI對于缺血性腦疾病的診斷價值已被公認，已成為超急性期腦梗死的常規檢查序列，對于中樞性眩暈也具有一定診斷價值。Akoglu等[16]的一項對137例孤立性眩暈患者的前瞻性研究結果顯示，34例為中樞性眩暈，其中28例DWI表現異常。因此，對于有眩暈發作的患者，當臨床高度懷疑AIS時，即使MRI常規檢查結果為陰性，也有必要進一步行MRA及DWI檢查，以避免漏診和誤診。

3.ASL技術在眩暈以及頭暈中的研究現狀

常規MRI及MRA技術對于診斷后循環缺血導致的孤立性眩暈患者的血管病變具有很好的價值，其不僅能較為精確地發現病變部位，還能對血管的整體結構進行評估，敏感性也較高，能很大程度上協助臨床醫師篩選出潛在的梗死前患者，從而進行早期干預。但對血管病變的評估有一定主觀性，診斷特異度不高，假陽性率較高。動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)是一種功能MRI技術，具有無電離輻射、無需對比劑、安全可重復等優點，其利用自體動脈血中的水分子作為內源性示蹤劑，在成像平面近端對動脈血中的水分子進行反轉脈沖標記，自旋弛豫狀態改變后的水質子經過一段時間后對組織進行灌注，并在成像層面與組織中沒有標記過的水質子進行交換，引起局部組織縱向弛豫時間T1發生改變，采集標記圖像，再在相同成像參數下采集對照圖像，將對照圖像與標記圖像進行減影后可獲得類似于組織灌注圖像，血流灌注越豐富，圖像的信號強度就越高，可測量局部腦血流量(regional cerebral blood flow，rCBF)。與MRA相比，ASL技術能更直觀且能定量地反映后循環的血流變化[17-19]。而且，ASL技術在缺血部位的檢出方面與常規腦血流灌注檢查方法(DWI、PWI及PET)具有較高的一致性[20-21]。傳統ASL技術包括脈沖式(pulsed ASL，PASL)和連續式(continuous ASL，CASL)，但兩者均有其自身缺陷，如信噪比較低、易受其它流體信號(如靜脈和腦脊液)以及運動和磁敏感偽影的干擾等。近年來出現了多種改良ASL技術，如偽連續ASL (pseudo-continuous ASL，pCASL)、選擇性ASL(selective ASL，SASL)、流速選擇ASL(velocity-selective ASL，VSASL)、加速度選擇ASL(acceleration-selective ASL，AccASL)及血管編碼ASL(vessel-encoded ASL，VEASL)等[22]。其中，3T MR pCASL圖像的信噪比較PASL圖像高50%，標記效率較CASL圖像高12%。而且，pCASL技術應用于MRA可有效提高圖像的信噪比，pCASL MRA的信號強度約為PASL的2.2倍，且掃描時間更短，其臨床應用價值值得肯定。常規ASL技術會對所有流經標記層面的血管進行標記，但無法識別感興趣區腦組織的供血血管，而這一信息對臨床有重要意義，采用SASL技術可顯示特定血管的信息，其臨床應用價值顯著。VSASL技術可對特定流速的血流進行標記，其采用流速選擇脈沖，設定一個閾值(Vc)后，僅對流速≤Vc的血流進行標記，對延遲時間不敏感，因而對慢速血流的顯示效果較好，但VSASL圖像的信噪比較低，并且易受其它流體如靜脈血流和腦脊液的干擾。AccASL從血流加速度、血管搏動和血管走行方向三個方面來區分動靜脈血流，能夠減少靜脈血流信號的干擾，可達到提高信噪比的目的。血管編碼(vessel-encoded)技術是在ASL的基礎上施加橫向梯度場進行相位編碼，實現對流速和空間選擇的不同標記，可同時顯示不同供血血管的遠端分支或灌注影像。VEASL技術在CASL、PASL和pCASL技術的基礎上均可應用，具有良好的臨床應用前景。

此外，FSE序列、平衡式穩態自由進動(balanced steady state free precession，bSSFP)、螺旋槳、背景抑制和3D采集技術已應用于ASL技術中。傳統ASL技術容易受運動和磁敏感偽影的干擾，使其難以在臨床實踐中作為診斷急性腦梗死的常規檢查手段。而FSE、bSSFP和螺旋槳技術能夠減輕運動偽影和磁敏感偽影帶來的干擾，有效改善ASL的影像質量。背景抑制技術能夠減少生理噪聲，提高圖像信噪比。3D采集能夠避免不同層面采集時間不同帶來的系統誤差，從而有效提高診斷準確性[23]。王樹春等[24]的一項包含55例DWI陰性TIA患者的研究中，3D-ASL聯合MRA診斷TIA的敏感度為70.91%。賈芮等[25]對20例年齡在80歲以上的后循環缺血(PCI)男性患者及33例正常老年男性分別進行常規MRI及3D-pCASL掃描，病例組在兩倍標記后延遲時間(post labeling delay time，PLDT)圖像上雙側枕葉及雙側小腦的CBF值均低于對照組(P<0.05)。需要注意的是，當患者存在后循環供血區域的慢性缺血時，可出現側支循環代償性供血，由此產生的動脈穿行偽影(arterial transit artifact，ATA)可能會導致ASL技術評價血流灌注的準確性。但有研究指出，ATA可反映缺血梗死區域的血流灌注狀態，能為臨床評估AIS患者的病情程度及預后提供客觀依據[26]。另外，3D-ASL成像時選取不同的標記后延遲時間測得的rCBF值可能會存在差異[27]。此外，患者在掃描時的眼球運動和視力反射，也有可能會導致枕葉視覺皮層出現過度灌注的表現。

綜上所述，因后循環缺血導致的孤立性眩暈癥狀不典型，早期缺乏特異性，眩暈發作同其它原因引起的眩暈鑒別存在一定困難，臨床上只依靠查體問診大多難以確診。MRI、MRA及DWI對急性中樞性缺血性病變的檢出率高，還能對血管的整體結構和連續性進行評估，對后循環缺血性眩暈的病因具有一定診斷價值。ASL技術尤其是近年出現的多種改良ASL技術能較為全面反映缺血性腦血管病的腦血流灌注狀態，更早反映病灶情況，并可動態觀察缺血腦區的血流恢復情況，這對于臨床醫生的決策有很好的指導作用。因此對于椎-基底動脈病變導致的孤立/非孤立性眩暈患者，采用ASL結合常規MRI、MRA和DWI進一步對責任血管、缺血部位以及缺血嚴重程度做出判斷，具有較高的臨床應用價值。