新生兒重癥監(jiān)護病房早產(chǎn)兒袋鼠式照護的評估與實施

胡曉靜 張玉俠 莊 薇 曹 云 陳 超 周文浩

袋鼠式護理(KC)最早始于哥倫比亞首都波哥大，當時早產(chǎn)兒的死亡率高達70%[1]，缺乏暖箱是其原因之一。同一臺暖箱里面放2名甚至更多的嬰兒，增加了感染率；同時，母嬰分離狀態(tài)也使得很多早產(chǎn)兒被放棄治療。研究者發(fā)現(xiàn)將嬰兒放到母親裸露的皮膚上進行大面積的皮膚接觸，不僅可以提高早產(chǎn)兒的生存率，還可以促進其生長發(fā)育[2]，20世紀80～90年代該研究結果得以廣泛傳播，很多NICU紛紛開展了KC。

KC在中國NICU也已陸續(xù)開展，盡管醫(yī)護人員知道KC有很多益處，但是很多NICU的醫(yī)護人員并沒有積極地開展，與缺乏醫(yī)療機構領導層的支持、護士臨床工作負荷重、缺少相關培訓和實施準則有關[3]，也與對需要機械通氣、有臍動靜脈置管或者其他支持治療的高危兒是否應該開展KC存在很多的爭議有關。中國新生兒醫(yī)護人員對于KC評估和操作的要求有待明確，更需要具體的準則加以規(guī)范。本文就新生兒KC的評估、流程和監(jiān)測進行詳細介紹和說明。

1 開展KC前的評估

開展KC的安全性是十分重要的：監(jiān)測呼吸暫停、心率(HR)遲緩、低體溫的發(fā)生以及母親的滿意度。機構是否支持也需要評估。本文從嬰兒、父母和機構三個方面進行KC準備度的評估(表1)。

1.1 嬰兒的準備度評估

1.1.1 HR的評估 嬰兒的皮膚充盈良好，HR在正常范圍內(nèi)，KC是可以進行的。在安靜狀態(tài)下嬰兒HR超過基礎HR的1/3，可暫時不做KC，可能存在感染等風險；如HR過快是因煩躁引起的，KC是可以進行的，但KC開始的10～15 min應加強觀察，如果HR恢復到基線情況，可以繼續(xù)KC，如果HR持續(xù)過快，應停止KC。

另一種需要評估的情況是HR遲緩，每個醫(yī)療機構對于HR報警范圍不一致，通常設定為100～200次/分鐘(bpm)，嬰兒的HR在85～100 bpm，5 s以內(nèi)就能恢復至基線值，在嚴密的監(jiān)測下可以進行KC。在做KC之前24 h內(nèi)HR已經(jīng)發(fā)生了4～6次低于85 bpm的遲緩情況，不應進行KC，嬰兒情況不穩(wěn)定，KC期間可能會使得嬰兒情況進一步惡化[4]。HR遲緩伴隨著低氧血癥(吸氧時SaO2≤85%，吸空氣時SaO2≤88%)，則不應該進行KC[5]。

1.1.2 呼吸的評估 嬰兒安靜狀態(tài)下呼吸頻率在正常范圍內(nèi)，很少有吸凹，可以進行KC。在做KC前24 h內(nèi)發(fā)生周期性呼吸，有≥3次的呼吸暫停≥4 s，或呼吸頻率<20 bpm，要在開始KC后的10～15 min內(nèi)嚴密監(jiān)測患兒的情況。有呼吸暫停存在時，呼吸暫停時間<10 s，或呼吸暫停次數(shù)較少(每小時≤3次，而且能自行恢復)，可以進行KC。自行恢復的呼吸暫停，呼吸暫停10～20 s，可以嘗試進行30 min的KC。呼吸暫停>20 s，或呼吸暫停需要觸覺刺激甚至更強烈的刺激(如需要正壓通氣)才能恢復，應該停止KC。呼吸暫停伴隨低氧血癥(吸入空氣時SaO2<88%，吸入氧氣時SaO2<85%)和/或膚色改變時，應停止KC[4]。

1.1.3 SaO2水平的評估 吸入空氣時，嬰兒平靜狀態(tài)下SaO2>88%時，可以進行KC。

對于吸入空氣的嬰兒，如果每小時發(fā)生<3次SaO2<88%，而且是瞬間發(fā)生的、自限性的，可以在嚴密監(jiān)測下進行KC；SaO2<88%時間≥6 s，或者需要刺激才能恢復，或者發(fā)生頻率為每小時≥4次時，應該停止KC。

對于吸入氧氣的嬰兒，平靜狀態(tài)下SaO2≥85%時可以KC，但SaO2<85%，則應停止KC。嬰兒有慢性肺病或者SaO2不穩(wěn)定，但能自行恢復的，可以嘗試在嚴密監(jiān)護下進行KC，注意防止因為KC期間體溫增高引起的低氧血癥，尤其是在KC開始后的前2 h容易發(fā)生。開始KC前的12 h內(nèi)SaO2<80%，應停止KC，因為在后續(xù)KC期間極有可能會發(fā)生更嚴重的SaO2下降[4，6]。

1.1.4 體溫的評估 在中性溫度環(huán)境下嬰兒的體溫正常，可以KC。嬰兒低體溫，雖然可以進行KC，但應每5～15 min監(jiān)測一次體溫，要確保體溫能恢復到36.5℃～37.5℃。體溫過高，不應進行KC，因為即使只進行10 min的KC也會導致嬰兒發(fā)熱[7]。早產(chǎn)兒KC時較暖箱體溫恢復快[8]。

1.1.5 活動度情況 嬰兒具備了相應孕周的活動度，對于刺激有正常的反應，肌張力正常，可以進行KC。嬰兒表現(xiàn)萎靡、嗜睡或者反應下降、肌張力減退，不應進行KC，活動度的改變可能預示著發(fā)生感染等，如果伴隨有呼吸暫停時應該停止KC。

表1 評估開展KC的準備度情況

注 HR遲緩：臨床定義為<85 bpm；低血氧：定義為吸空氣時血氧飽和度<88%，吸氧時<85%；PIV：外周靜脈；PICC：經(jīng)外周中心靜脈置管

1.2 對父母的準備度評估

1.2.1 評估父母的意愿 KC是非常緊密接觸的形式，很多母親可能感覺實施有困難[9]。父母親對于新生早產(chǎn)兒的感情起點是不一樣的。父親對于早產(chǎn)兒的出生感覺很驚訝，但是能夠很快地投入到做KC中，母親可能會對早產(chǎn)感到失落，需要一段時間才能適應分娩早產(chǎn)兒的事實[10]。在KC前評估父母的情感意愿、意圖，可以幫助嬰兒和父母更好地體會KC，從而能夠正向而積極地開展KC。

1.2.2 及時獲取父母想做KC的信號 父母做KC需要醫(yī)護人員鼓勵。爸爸完全可以做KC。必須要給父母足夠的做KC的相關信息，做到知情同意。父母表達想抱寶寶的意愿時，是想做KC的信號；父母想抱寶寶，但是又不想有皮膚與皮膚的接觸時，醫(yī)護人員應該積極鼓勵，因為這遠比抱著包裹好的寶寶益處要多；父母需要做KC，同時條件又符合，可以及早開展KC。

1.2.3 評估父母的情感意愿 父母看上去情感方面沒有做好準備，比如看上去不想與寶寶親近、躲避、不感興趣、哭泣/悲傷、不肯觸摸寶寶、不想了解寶寶的情況、不愿意抱寶寶、不能很好地融入、不愿意溝通、僅僅是短暫地看一眼寶寶或者偶爾探視一次等，經(jīng)常表達無助、沒有希望和內(nèi)疚，建議更應該鼓勵父母做KC，因為KC可以幫助父母克服內(nèi)疚，使得父母有種被授權的感覺，促進母親對于早產(chǎn)的接受，促進母嬰的聯(lián)系，更好地促進父母嬰兒的互動模式。對于有死產(chǎn)史的母親也應該鼓勵其進行KC，母親進行KC后，會減少因為前一胎死產(chǎn)而導致的內(nèi)疚和悲傷[11]。

1.2.4 評估母親的喂養(yǎng)意圖 母親想提供母乳，應立即鼓勵母親開始KC，而且盡可能多地做KC。每天至少20 min的KC可有效促進母乳喂養(yǎng)，開展KC的同時，需要強調(diào)母親母乳喂養(yǎng)的重要性[12]。母親不愿意母乳喂養(yǎng)，也要鼓勵其進行KC，因為在KC的時候可以產(chǎn)生很多生理和情感效應[13]，會使母親重新建立母乳喂養(yǎng)的信心。

1.2.5 評估父母親健康程度 因為早產(chǎn)兒免疫功能不成熟，KC之前評估母親的健康是必須的。如果母親有上呼吸道感染、發(fā)熱、流感或皮疹，不應進行KC[14]。對于吸煙的母親，KC也是可以進行的，母親需要知道煙味會持續(xù)留在身體上，早產(chǎn)兒是可以察覺到她身上的煙味[15]，鼓勵母親在KC之前淋浴去掉身上的煙味，或等KC完成后再吸煙。

1.3 對機構的準備度評估 機構的準備度評估包括了物質(zhì)、人員和教育資源的評估。

1.3.1 物質(zhì)資源的評估 包括是否有空間、躺椅和屏風等，長袍，折成4層的毯子，嬰兒帽子。

1.3.2 人力資源的評估 ①護士有無足夠的經(jīng)驗：應由有≥5年工作經(jīng)驗的護士做KC[16]。應該經(jīng)過至少1天KC的專業(yè)培訓。在美國由KC培訓師到病房提供教育，并進行手把手的指導。應該進行KC相關的繼續(xù)教育，每2年參加1次KC相關的學術交流會議，經(jīng)過培訓獲得KC國際協(xié)作網(wǎng)的證書[17]。②護士對于KC有無足夠的經(jīng)驗：有些護士比較排斥KC，因為其對KC還沒熟練掌握。KC專業(yè)護士需要接受指導并反復練習至少2～3次才能夠開展KC[16]。③有無足夠的護理人力：做KC時常需2個人合作完成[16]。④有無來自產(chǎn)科、新生兒科、護理管理部門和新生兒護理專家的支持：管理部門應該建立相應的政策，并給予支持[18]。

1.3.3 教育資源的評估 在開展KC之前就應該準備好為專業(yè)人員、父母提供視頻、手冊、繼續(xù)教育的KC課程，并且保證這些資源很容易獲得。KC要成功實施，人員需要經(jīng)過認真培訓[19]。KC的手冊包括早產(chǎn)兒KC的所有必要的信息，工作人員應該通過電子郵件、微信等方式發(fā)給嬰兒的父母，并且不收取家長任何費用[17]，在醫(yī)院的新生兒病房，做KC的專業(yè)人士應該很容易獲得這些資源。

2 臨床進行KC的流程

2.1 KC前的準備 ①教育父母，可以給父母提供手冊、視頻，至少要進行1 h面對面的KC教育；②獲得父母進行KC的知情同意；③固定好導管和管道，防止KC時導管滑脫；④把后面可能影響或中斷KC的操作盡可能提前完成；⑤在暖箱旁邊準備臥椅(或輕微的搖椅)和私人屏風; ⑥嬰兒體重≤1 000 g，或者生后1 h內(nèi)，應該穿好尿布，戴好帽子；⑦嬰兒體重>1 000 g，生后1 h以上，穿好尿布，根據(jù)情況選擇是否戴帽子，要注意避免嬰兒體溫過高；⑧監(jiān)測HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，并且在實施前和實施后15 min評估疼痛[20, 21]。

2.2 進行KC時的交接 ①站位交接：母親站在暖箱旁邊接受嬰兒；坐位交接：母親坐在躺椅上，護士將嬰兒抱給母親。注意抱的時候，嬰兒的上下肢都應該維持中線并被包裹。主要根據(jù)父母是否舒適以及父母是否可以自行坐下和站起選擇交接方式[21];②機械通氣嬰兒KC時的站位或坐位交接步驟詳見表2[22]。③將嬰兒直立放置于母親的前胸、雙乳之間或者單側(cè)乳房上[20];④將毯子從嬰兒的后背包繞，嬰兒體重≤2 000 g需要將毯子折成4層，>2 000 g可以將毯子折成2層。⑤將母親的長袍包住嬰兒及其后背上的毯子，即可防止周圍的氣流進入嬰兒的毯子里，也可以防止嬰兒滑落。

2.3 KC時的體位 ①嬰兒放置的時候應該與母親前胸對前胸，直立或者傾斜30°～40°，圖1A是直立位，圖1B是傾斜位，腿和手臂應處于屈曲姿勢;②保持嬰兒的頭和頸部處于鼻吸氣的位置，防止氣道阻塞;③可以給父母一個小鏡子，盡可能讓父母從鏡子里觀察寶寶的臉和表情;④評估父母KC時的舒適度，考慮體位和其他方面的需求[21]。

2.4 如何進行KC的監(jiān)測 KC前、中和之后，要進行體溫、呼吸、HR和SaO2監(jiān)測，其中KC開始后15 min和KC結束后15 min是非常必要的，KC期間的各項指標監(jiān)測可根據(jù)各醫(yī)院的護理常規(guī)實施。同時還要監(jiān)測和記錄KC期間嬰兒的異常表現(xiàn)[20]。

2.5 KC時注意的問題 ①鼓勵父母穿著寬松的、前面解開的襯衫或者罩衫;②開始做KC的時候1次至少做1 h，讓嬰兒可以完成1個睡眠周期，從KC中有更多地受益。之后可以考慮逐漸增加到每天24 h、每周7天的KC;③進行KC時盡可能不要受到干擾，除非非常必要的護理或者醫(yī)療操作;④KC期間嬰兒睡著后應該盡可能維持睡眠，時間越長越好;⑤KC期間可以經(jīng)口或胃管進行喂養(yǎng);⑥KC的父母可以每天給寶寶皮膚清潔;⑦KC期間不關閉暖箱或者遠紅外;⑧KC之后讓母親泵奶，因為KC可以促進乳汁的分泌[20]。

2.6 對家庭的教育 ①教育家庭關于皮膚-皮膚接觸的基本原理;②提供KC相關信息的手冊;③告知父母在交接嬰兒過程中嬰兒的生命體征可能發(fā)生變化，但在KC期間會恢復到基線。如果生命體征不能恢復，可能意味著嬰兒不能耐受KC，需要放棄KC，放回暖箱[21]。

3 KC期間的監(jiān)測和記錄

3.1 理想的KC時間≥60 min，期間應該對母嬰進行監(jiān)護。在KC開始時，生命體征的監(jiān)測應該頻繁，因為嬰兒對于交接和KC的適應需要5～15 min才能完成[23]。在開始KC后15 min內(nèi)，每5 min監(jiān)測嬰兒的HR、呼吸頻率、SaO2和體溫，最好是從床旁監(jiān)護儀上進行數(shù)值的觀察和采集。之后的監(jiān)測數(shù)據(jù)可以每15～30 min一次，要注意在皮膚接觸的第2個或第3個小時或更長的時間里嬰兒可能會發(fā)熱，會引起一些心血管的反應[24]。對于所有的報警都應該及時應對。

表2 機械通氣嬰兒KC的步驟

圖1KC的體位

注 A：直立位KC；B：傾斜位KC

3.2 每次的KC及全過程都應該記錄在嬰兒的病歷上。KC之前的記錄應該包括嬰兒的臨床穩(wěn)定情況、生命體征、SaO2和在暖箱內(nèi)的活動情況等，應評估并記錄所有的導線、導管和監(jiān)測探頭是否固定牢固、安全，記錄父母的滿意度、嬰兒使用的氧氣情況以及給氧的方式、進行KC的交接方式和準確的開始時間、KC時嬰兒的體位。在KC開始后，監(jiān)測的生命體征可以記錄在KC記錄單上，記錄吸入氧氣的濃度和給氧方式，在每次記錄生命體征的同時記錄嬰兒的活動情況，KC時母親的活動和耐受情況也應記錄，在KC快結束時，記錄將嬰兒放回暖箱的方式和時間。記錄嬰兒KC的整個過程是否耐受，以及母親對KC的感受和評論，記錄不良事件，例如呼吸暫停、HR遲緩、低血氧和高體溫等。

4 成功實施KC的十大步驟

就像促進母乳喂養(yǎng)的十大成功措施[25]一樣，對于<3月齡嬰兒提供服務和照護的機構都應該做到以下十大KC促進措施。①管理層應針對危重兒、極低出生體重兒、相對穩(wěn)定的新生兒和健康的足月兒，分別建立KC相關規(guī)章制度、指南，保障KC順利開展，直至出院。②醫(yī)生和護士都應參加KC培訓并應用到各自的工作中。③在孕期保健中普及推廣KC的方法和益處。④在健康足月嬰兒出生后幾分鐘內(nèi)，即應幫助媽媽開始KC。對于剖宮產(chǎn)的嬰兒、早產(chǎn)兒和危重兒，需要根據(jù)嬰兒的情況，盡早幫助母親開始KC，應該進行監(jiān)測，確保嬰兒可以耐受這個過程，不會發(fā)生生理行為的不穩(wěn)定。⑤向母親示教進行KC的體位，保證安全(保持頭部中線位置，沒有屈曲或者過伸，并且保證嬰兒安全，不會滑落)。⑥允許母親和嬰兒進行每天24 h、每周7天的KC，直至出院。⑦如果無法進行每天24 h、每周7天KC，需要每次對嬰兒進行至少1 h的KC。⑧KC的同時要保證嬰兒的溫暖和舒適。⑨KC全程注意保暖，使用帽子、溫暖的毯子。⑩通過各種形式和途徑促進KC實施者進行相互交流學習，直至出院。

開展KC對于新生兒乃至嬰兒都有多種益處，在新生兒醫(yī)療技術發(fā)展到現(xiàn)今的高水平階段，應該適時考慮積極開展KC，來進一步提高新生兒尤其是早產(chǎn)兒的救治水平，減少并發(fā)癥，促進母嬰間的聯(lián)系以及家庭功能的完整。在中國要開展KC，需要來自政府的支持，需要醫(yī)院的努力，需要全體醫(yī)護人員具備共同的理念，需要臨床醫(yī)護人員反復的培訓，需要教育家屬提高其認知水平，需要多方面的宣傳，才能達到我們共同的目標。