X線、CT和超聲對胃腸道穿孔診斷價值的再認識

朱嘉穎，李龍

廣州醫科大學附屬武警廣東省總隊醫院放射科，廣東廣州510507

前言

胃腸道穿孔是外科較常見的急腹癥之一，及時、正確的診斷有助于臨床治療方案的選擇。X線平片檢查是診斷胃腸穿孔最為常用的傳統方法。隨著影像技術的發展，CT和超聲（Ultrasonography,US）也已經廣泛應用于急腹癥患者，正確評價這些檢查方法的價值并合理應用具有重要的現實意義。本文回顧性分析了284名患者的臨床和影像學資料，評價了各種影像方法的診斷效能，旨在重新認識X線、CT和US在胃腸道穿孔中的應用價值。

1 材料和方法

1.1 一般資料

收集自2006年1月～2017年2月經手術證實為胃腸道穿孔的284名患者的臨床和影像資料。由兩名放射科診斷醫師對所有病例的X線、CT和US圖像進行分析，記錄3種影像檢查圖像上出現的各種直接、間接征象，運用SPSS24.0統計軟件進行分析，采用χ2檢驗、Fisher確切概率法比較不同影像學檢查方法診斷胃腸道穿孔的陽性率、比較不同穿孔部位/大小與影像征象的陽性率的關系，P＜0.05為差異有統計學意義。

1.2 影像檢查方法和征象的分類與定義

1.2.1 X線征象胃腸道穿孔時立位腹平片的主要診斷依據為膈下游離氣體影，仰臥位上氣腹的表現根據文獻分成4類：小腸相關征象、右上象限征象、腹膜韌帶相關征象和其他征象［1］，見表1［2-10］。

表1 胃腸道穿孔的X線征象及其定義Tab.1 X-ray signs and definitions of gastrointestinal perforation

1.2.2 CT征象本組資料采用GE HiSpeed FX/i型（GE Yokogawa MedicalSystems,Tokyo,Japan）或GE LightSpeed VCT XT型（GE Healthcare,Milwaukee,WI,USA）螺旋CT掃描機行腹部平掃，范圍自膈頂至恥骨聯合下緣。患者均在平靜呼吸狀態下一次屏氣完成掃描，掃描參數：層厚5 mm，間隔5 mm，FOV 250～350 mm，120 kV，200 mA，矩陣512×512。均未采用靜脈注射或口服造影劑。

CT檢查觀察到的胃腸道穿孔直接征象包括腸壁中斷、口服對比劑外溢、腹腔游離氣體、腸壁外局限性小氣泡等；間接征象包括腹腔積液、腸壁局限性增厚、脂肪間隙條紋征、膿腫等［11］。

（1）腹膜內/腹膜外游離氣體：腹膜內游離氣體影或腹膜外游離氣體影，表現為極低密度影。（2）腸壁外局限性小氣泡：腸道周邊的腔外局限性低密度小氣泡影［12］。（3）脂肪間隙條紋征：腸系膜脂肪間隙中出現朦朧或網狀的密度影，是鄰近組織病理性水腫的標志［13］。（4）腸壁局限性增厚：表現為胃、十二指腸腸壁厚＞8 mm、小腸壁厚＞3 mm、結腸壁厚＞5 mm、闌尾直徑＞6 mm［14］。（5）腹腔積液：腹腔積液積聚于周圍軟組織或臟器周邊。（6）口服對比劑外溢：口服對比劑通過穿孔部位進入腹腔內，表現為腸腔外出現高密度對比劑影，為胃腸道穿孔的直接征象。（7）腸壁中斷：腸壁中斷能明確穿孔的存在及穿孔的部位，CT上表現為垂直腸壁低密度影［15］。

1.2.3 US征象US檢查采用腹部探頭頻率（3.5～5 MHz）進行全腹掃查。US診斷胃腸道穿孔的直接征象為腹腔游離氣體，間接征象為腹腔內積液和胃腸運動減弱［11］。

（1）腹腔游離氣體：①多重反射強回聲：空氣是強反射物質，多次往復漫反射，圖像上表現為一連串大致水平（或呈輕微弧形）的線條形成一種黑白相間的條紋圖像［16］。②氣體移動征：患者變換體位時氣體在腹腔內“移動”或者于多重反射強回聲部利用探頭加壓，加壓時強回聲減少或消失，解除壓力后強回聲重新出現［16］。③腹膜條紋強化征：游離氣體中的微小氣泡使腹膜條紋影形成局灶性強化并顯著增厚，伴或不伴多次反射偽像，后者取決于腹腔游離氣體的總量［17］。

（2）腹腔內積液：腹腔內探及不規則無回聲區。

（3）胃腸道運動減弱：穿孔性腹膜炎可導致麻痹性腸梗阻，腸道內氣體及液體潴留伴腸道蠕動減弱［18］。

2 結果

2.1 臨床表現

本組經手術證實為胃腸道穿孔的284例患者中，男性263名（92.6%），女性21名（7.4%）；發病年齡范圍8～90歲，平均年齡為（44.0±17.0）歲。

胃腸道穿孔的病因包括：胃十二指腸潰瘍237例（83.5%），外傷18例（重物擊傷4例、車禍傷9例、墜落傷3例、其他外傷2例，占6.3%），消化道異物7例（2.5%），刀刺傷5例（1.8%），腸梗阻3例（1.1%），腫瘤（胃癌、小腸腫瘤、直腸癌）3例（1.1%），內窺鏡致穿孔2例（0.7%），缺血2例（0.7%），小腸憩室、小腸結核、闌尾炎各1例（共3例，占1.1%），余4例原因不明（1.4%）。

臨床癥狀：出現不同程度腹痛264例（93%）、惡心132例（46.5%）、嘔吐94例（33.1%）、腹脹16例（5.6%）。

穿孔部位：胃167例（58.8%），其中胃底部1例（0.3%）、胃體部小彎側40例（14.1%）、胃體部大彎側9例（3.2%）、胃竇部117例（41.2%）；十二指腸83例（29.2%），其中球部60例（21.1%）、球后部位（降部、水平部和升部）23例（8.1%）；小腸24例（8.5%），其中空腸5例（1.8%）、回腸19例（6.7%）；大腸10例（3.5%），其中結腸（升結腸、橫結腸、降結腸）共3例、闌尾1例、乙狀結腸5例、直腸1例。

穿孔大小：直徑小于1 cm者194例（68.3%），直徑范圍為1～2 cm者68人（23.9%），穿孔直徑大于2 cm者22例（7.8%）。

2.2 影像學表現

284名患者于術前行至少一種影像學檢查，其中248名（87.3%）患者術前影像診斷為胃腸道穿孔，5例為炎癥改變，31例未作陽性診斷。

以本校為例，傳統的學生考核采用的是平時表現20%+期末成績80%的方法。這種考核機制過于注重最后一張試卷的結果，而對平時表現的過程重視不夠。應加大平時考核的比重，并在平時考核中加入預習、課堂提問、課上課下作業、期中測評等項目考核。目前，很多高職院校采用學分制，平時成績的比重加大，有的可以占到60%。只有學生的平時表現與最終的考核成績完全正相關或者關聯度極強，才能從制度上約束學生，學生才會主動參與到課堂上來。因此，應從考核制度上進行改革，增加平時表現在考核中所占的比重，從制度上約束學生，使其主動參與到課堂互動中。

2.2.1 X線表現282例術前行X線攝影，見腹腔內游離氣體征象者（總陽性人數）214例（75.9%）。

行站立位X線攝影者253例，顯示腹腔內游離氣體征象者192例(75.8%)。其中，見膈下游離氣體者186例（73.5%）；另見其他氣腹征者83例（32.8%），包括前上方氣泡征28例（11.1%），肝區透亮影29例（11.5%），局限性透亮18例（7.1%），總督帽和圓頂征各5例（2.0%），雙壁征、海豚征和肝緣顯影征各3例（1.2%）。77例同時顯示膈下游離氣體和其他氣腹征，6例只顯示其他氣腹征。

行仰臥位X線攝影者134例（其中包括123例CT掃描定位像），見腹腔內游離氣體征者92例（68.7%）。包括前上方氣泡征37例（27.6%）、肝區透亮影37例（27.6%）、膈下透亮征24例（17.9%）、局限性透亮征16例（11.9%）、左上腹小氣泡征18例（13.4%）、雙壁征14例（10.4%）、鐮狀韌帶顯影征12例（9.0%）、圓頂征10例（7.5%）、總督帽征9例（6.7%）、三角征3例（2.2%）、海豚征3例（2.2%），圓韌帶裂隙征、肝緣顯影征、膽囊顯影征各1例（0.7%）。本組病例未見倒V征、臍尿管征和足球征。

X線征象陽性率與穿孔部位和穿孔大小之間的關系見表2和表3。表2表明X線征象陽性率與穿孔部位、穿孔大小之間差異具有統計學意義。另外，站立位與仰臥位X線攝影陽性率的差異無統計學意義（χ2=2.69,P=0.11）。

表2 消化道穿孔部位與影像學征象陽性率之間的關系Tab.2 Relationships between perforation sites and positive rates of imaging signs

表3 消化道穿孔大小與影像學征象陽性率之間的關系Tab.3 Relationships between perforation sizes and positive rates of imaging signs

2.2.2 CT表現出現直接征象111例，出現間接征象110例。

123例于術前行CT檢查，診斷為消化道穿孔114例（92.7%），其中見腹腔游離氣體106例（86.2%）、腹腔積液87例（70.7%）、腸壁外局限性小氣泡84例（68.3%）、脂肪間隙條紋征66例（53.6%）、節段性腸壁增厚48例（39.0%）、腸壁不連續28例（22.8%）、膿腫/炎性包塊4例（3.3%）。CT未見直接征象者12例，其中7例出現腹腔積液，3例出現節段性腸壁增厚，4例出現脂肪間隙條紋征，1例無任何征象。

2.2.3 US表現直接征象（腹腔游離氣體）3例，間接征象66例。

164例術前行US檢查，診斷為穿孔者69例（42.1%）。其中見腹腔游離積液63例（38.4%）、腹腔游離氣體3例（1.8%）、胃腸道蠕動減弱3例（1.8%）。未見穿孔US征象者95例（57.9%）。從表2和表3可知穿孔部位和大小與US陽性率征像差異無明顯統計學意義。

2.3 3種影學檢查總體陽性率之間的兩兩比較

3種影學檢查總體陽性率（X線75.9%、CT 92.7%、US 42.1%）之間的兩兩比較見表4。由表4可知，X線攝影對胃腸道穿孔的陽性率優于US（P＜0.05），而CT則優于X線攝影（P＜0.05）。

3 討論

消化道穿孔是急腹癥的常見原因之一。本組病例中，以中青年男性多見，最常見的病因為消化性潰瘍（83.5%）；以胃（56.3%）穿孔最多見，其中胃竇部占68.8%；最常見的癥狀是出現不同程度腹痛（93.0%），影像學檢查是診斷胃腸道穿孔的主要依據。

X線檢查發現腹腔內游離氣體即氣腹征是診斷胃腸道穿孔的直接征象。站立位腹部平片顯示膈下游離氣體在臨床工作中一直被強調和重視，本組病例中站立位腹部X線攝影對膈下游離氣體的顯示率為73.5%。膈下游離氣體的出現和氣體量主要取決于穿孔的解剖部位、穿孔的大小、腸腔內的氣體量以及穿孔是如何發生的［19］。本組病例中，胃穿孔、十二指腸穿孔、小腸穿孔和大腸穿孔時立位腹部平片膈下游離氣體的發現率分別為82.7%、79.2%、26.3%、50.0%。除了膈下游離氣體征外，站立位腹部X線攝影也可顯示其他氣腹征，本組病例中立位腹部X線攝影中32.8%出現其他氣腹征。提高對其他氣腹征的認識有助于胃腸道穿孔的X線診斷效能。胃腸道穿孔患者的仰臥位腹平片上常常出現兩種及以上氣腹征象［20］，疑似消化道穿孔患者的仰臥位腹平片中觀察到一種氣腹征象，而又不確定時可以嘗試尋找多一種氣腹征象支持診斷。

在臨床實踐中，急性腹痛患者行仰臥位腹部X線攝影并不少見，或因初步診斷未考慮胃腸道穿孔，或因患者不能取站立位行X線攝影。大部分影像醫生與臨床醫生缺乏對膈下游離氣體以外的氣腹征象的認識和學習，因此容易出現漏診。本組病例中仰臥位腹部X線攝影對氣腹征的顯示率為68.7%。仰臥位腹平片上氣腹征象較多并且大部分征象重疊在腹腔軟組織影上，當氣體量較少時表現為腹腔軟組織影上局部的密度減低、形態多變、邊緣較模糊；另外當氣體量較大時，出現大片密度減低或部分腹腔韌帶被氣體襯托出來表現為條片狀的致密影，這時需要注意腹部兩側對比。

CT在胃腸道穿孔的病因診斷和穿孔定位方面可提供較多信息［21］。CT被認為是診斷氣腹最敏感的方式［22］，敏感性和特異性為80%～100%［23］，診斷穿孔部位的準確率達86%［11］。可根據腹腔游離氣體的分布情況大致預測穿孔的部位，胃、肝周圍出現大量氣體時，提示近端消化道穿孔；游離氣體或氣液平面跨越中線，鐮狀韌帶顯影及肝圓韌帶裂隙征等都可提示胃、十二指腸穿孔；當小網膜囊內出現氣體時，最有可能穿孔的部位是胃、十二指腸后壁；結腸和小腸發生穿孔時常常與腸系膜或者乙狀結腸隱窩積氣相關聯；右腎前間隙內出現游離氣體是診斷十二指腸球部以上穿孔的可靠征象［14,21,24］。腸壁外局限性小氣泡、節段性腸壁增厚、腸壁局限性缺損等3種影像學特征是預測胃腸道穿孔部位的強相關因素，其中腸壁外局限性小氣泡為最強預測因素［19］。本組病例中CT影像上判斷為腸壁外局限性小氣泡的一共84例，其中13例與手術證實部位不相符，腸壁外局限性小氣泡在定位上的準確率約84.5%。由于部分腹腔內出現氣體量較大，氣體分布范圍較廣泛，根據腔外小氣泡判斷穿孔部位存在一定難度，氣體于腹腔內的分布受較多因素影響（如體位、時間）。腸壁不連續是胃腸道穿孔的直接征象，觀察到此征象即可直接定位穿孔部位，但是這一征象能觀察到的概率低于50%。主要原因是病灶穿孔太小［25］，本組病例中約72.2%穿孔直徑小于1 cm，共觀察到腸壁中斷只有28例（22.8%）。另外，節段性腸壁增厚在本研究中只有48例，其中有44例經手術證實穿孔部位與腸壁節段增厚部位相符，準確率達91.7%。在初步診斷出胃腸道穿孔時，如果未能觀察到腸壁不連續和節段性腸壁增厚這兩征象時，應注意腹腔游離氣體的分布和腸腔外局限性小氣泡的位置。除了上述征象外，局限的脂肪間隙條紋和局限性積液對穿孔的定位也有一定預測價值，Oguro［26］等的研究表明在預測上消化道穿孔部位上，直接征象比間接征象更敏感，下消化道穿孔位置的預測恰恰與此相反。盡管CT在氣腹、腹腔積液或者穿孔定位診斷上明顯優于X線和US檢查，但其輻射大、價格高，對于病人量大的門診或者急診來說，不可能作為首選檢查，應在X線和US檢查均未有陽性發現時采用。

US檢查發現胃腸道穿孔所致氣腹的陽性率差異較大，有文獻報道直接征象顯示率達89%，但對檢查者的檢查技巧要求較高［27］。US檢查對氣腹的診斷陽性率低，腸腔內外氣體鑒別存在困難。雖然US檢查在識別腹腔內游離氣體并不敏感，但能觀察到腹腔積液和腸麻痹［28］。本組病例有12例（約4.2%）影像學檢查只出現腹腔積液。腹腔積液可以是穿孔的唯一征象［29］，因此在腹平片上未見膈下游離氣體時，US檢查能為臨床提供更多穿孔的信息。但是腹腔積液的成因較多，無法從圖像上判斷積液是否為胃腸道穿孔所致，因此需與各種漏出性腹腔積液、滲出性腹腔積液及血性積液相鑒別。另外，US可以探及穿孔部位周圍，腸壁增厚、粘膜回聲連續性中斷、病變處血流信號增多、腹腔包塊等征象有助于胃腸道穿孔的定位［30］，彌補X線攝影的不足。因此，對于急性腹痛疑消化道穿孔者X線攝影陰性時，可行US檢查，但并不推薦首選或單獨行US檢查

綜上所述，X線攝影依然是疑診胃腸道穿孔者的首選影像學檢查。膈下游離氣體只是胃腸道穿孔所致氣腹的X線征象之一，在臨床工作中應增強對氣腹其他X線征象的認識以提高X線攝影對胃腸道穿孔的診斷價值。當X線攝影出現陽性征象時，可不再行進一步檢查或不需要聯合做CT檢查及US檢查，可根據臨床需要選擇CT檢查輔助穿孔部位的定位。當X線攝影未能發現游離氣體時，應選擇無輻射、經濟快捷的US檢查，CT檢查應作為X線和US檢查均呈陰性后的檢查手段。