胃叢狀纖維黏液瘤1例并文獻復習

劉 露 郭忠英

南京醫科大學附屬淮安第一醫院病理科(223300)

胃叢狀纖維黏液瘤(gastric plexiform fibromyxoma)是一種少見的胃腸道間葉源性腫瘤，為WHO消化系統腫瘤分類(2010版)中新增的分類[1]。Takahashi等[2]于2007年首次報道了2例胃叢狀纖維黏液瘤，當時命名為“叢狀血管黏液樣肌纖維母細胞性腫瘤(plexiform angiomyxoid myofibroblastic tumor)”。迄今為止，國內外相關報道僅50余例。本文報道1例胃體叢狀纖維黏液瘤，并結合文獻對其臨床和組織病理學特征、免疫表型、診斷和鑒別診斷進行討論。

病例：患者男性，60歲，因“上腹部隱痛不適2個月”于2018-02-06收治入院?；颊邿o明顯誘因出現上腹部隱痛不適2個月，為陣發性發作，自服藥物(具體不詳)后癥狀無明顯緩解。既往體健，無其他消化道癥狀。

入院體格檢查無陽性體征，血常規和生化指標檢查無異常。胃鏡檢查示胃體下部后壁見一黏膜下隆起，表面潰瘍形成(圖1)。內鏡超聲檢查示一均勻低回聲病變，起源于肌層，截面直徑3 cm。CT檢查示胃竇部近幽門處見類圓形腫塊，大小約30 mm×32 mm，邊界尚清，靜脈期顯著不均勻強化。臨床考慮胃間質瘤破潰可能，遂行腹腔鏡胃腫瘤切除術。術中見腫瘤位于胃體后壁近胃竇部，大小約3 cm×3 cm×4 cm，呈球形，未侵及漿膜。

術后部分胃壁組織送病理檢查。表面黏膜4 cm×3.5 cm，黏膜中央見潰瘍，直徑1.5 cm。黏膜下見腫塊，大小為4 cm×3 cm×2 cm，切面半透明膠凍樣，質中，與周圍組織界限欠清，漿膜面尚光滑。光學顯微鏡低倍鏡下見腫瘤位于黏膜下層和肌層，呈叢狀、片狀，浸潤性生長，與胃壁肌層交錯排布(圖2A)，表面黏膜潰瘍形成；間質富含黏液樣基質和薄壁小血管，可見少量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。高倍鏡下腫瘤細胞呈短梭形或卵圓形，呈束狀排列，胞質呈淡嗜伊紅色，核染色質細致，核仁不明顯，核分裂象罕見。免疫組化標記：腫瘤細胞平滑肌肌動蛋白(SMA)(部分+)(圖2B)，波形蛋白(vimentin)彌漫強陽性(圖2C)，CD117、CD34、Dog-1、MyoD1、結蛋白(desmin)、鈣調結合蛋白(caldesmon)、間變性淋巴瘤激酶(ALK)、β-連環蛋白(β-catenin)、Bcl-2、細胞角蛋白(CK)、S-100、神經元特異性烯醇化酶(NSE)均陰性。

圖1 胃鏡檢查示腫瘤位于黏膜下，突向胃腔，表面見潰瘍

討論：胃間葉源性腫瘤以胃腸道間質瘤(GIST)最為常見，也可見炎性肌纖維母細胞性腫瘤、神經鞘瘤、平滑肌瘤、侵襲性纖維瘤病等。叢狀纖維黏液瘤是WHO消化系統腫瘤分類(2010版)中新增的分類，發病率低，無明顯性別差異，多見于成年人，兒童和青少年偶發[3]。胃叢狀纖維黏液瘤多發生于胃竇，少部分位于胃底或胃體[4-6]，食管、十二指腸、結腸、膽囊叢狀纖維黏液瘤亦有個案報道[7-10]。臨床表現無特異性，以上消化道癥狀為主，可表現為上腹部隱痛不適、貧血、黑便、幽門梗阻、腹部腫塊等，部分病例經由其他疾病檢查(如膽囊結石)或健康體檢偶然發現。胃鏡檢查可見腫瘤位于黏膜下，呈息肉樣突向胃腔，表面黏膜可光滑、完整，部分中央凹陷、潰瘍形成，周邊黏膜隆起。內鏡超聲檢查通常顯示腫塊起源于肌層，均勻低回聲。胃叢狀纖維黏液瘤根據影像學表現無法與GIST鑒別，常誤診為GIST。

A：腫瘤呈叢狀生長，浸潤胃壁肌層(HE染色，×100)；B:腫瘤細胞表達SMA(免疫組化EnVision法，×100)；C：腫瘤細胞表達vimentin(免疫組化EnVision法，×100)

圖2腫瘤組織病理學表現和免疫組化標記

大體表現上，腫瘤位于黏膜下，為實性，與周圍組織分界較清或不清，表面黏膜可完好，亦可有臍樣凹陷或潰瘍，切面灰白、灰黃，部分半透明樣，質韌。光學顯微鏡低倍鏡下見腫瘤位于胃壁內，少部分可長入黏膜內或突破漿膜。腫瘤細胞呈叢狀、結節狀生長，與胃壁平滑肌交錯排列，叢狀結構或結節大小、形態不一，間質富含黏液。高倍鏡下見梭形腫瘤細胞位于黏液樣基質內，間質小血管豐富，可有少量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤。腫瘤細胞形態溫和，無明顯異型性，罕見核分裂象。免疫組化標記顯示腫瘤細胞彌漫表達SMA、肌特異性肌動蛋白(MSA)、vimentin，提示腫瘤細胞有部分肌纖維母細胞性分化，部分病例可表達desmin、H-cal-desmon等以及CD10和孕激素受體(PR)，CD117(c-kit)、CD34、Dog-1、S-100、ALK等為陰性[2,4-7,10]。本例免疫組化標記結果與文獻報道基本相符。分子學檢測顯示叢狀纖維黏液瘤患者無c-kit和血小板源性生長因子受體α(PDGFRA)基因突變[2,5-6,10]，部分病例可檢測到GLI1基因易位[6]，提示必要時可行分子學檢測作為輔助診斷手段。

胃叢狀纖維黏液瘤需與其他原發于胃的間葉源性腫瘤相鑒別：①GIST：黏液型GIST少見，免疫組化標記CD117、CD34、Dog-1陽性，分子學檢測存在c-kit、PDGFRA基因突變。②炎性肌纖維母細胞性腫瘤：好發于兒童和青少年，腫瘤由增生的梭形纖維母細胞和肌纖維母細胞組成，呈束狀或漩渦狀排列，間質內大量炎細胞浸潤，免疫組化標記ALK陽性，分子學檢測常有ALK基因重排。③神經鞘瘤：影像學顯示腫瘤邊界清晰，腫瘤組織束狀區與網狀區交替分布，常見柵欄狀排列，免疫組化標記S-100陽性。④平滑肌瘤：腫瘤細胞呈編織狀排列，細胞核呈兩頭鈍圓的“雪茄”樣，免疫組化標記SMA、desmin、H-caldesmon彌漫強陽性。⑤侵襲性纖維瘤?。汉冒l于女性，纖維母細胞和肌纖維母細胞過度增生，浸潤周圍組織，免疫組化標記β-catenin核陽性。

胃叢狀纖維黏液瘤的治療以手術切除為主，術式選擇與腫瘤大小、部位和患者年齡有關。腫瘤體積較大者選擇部分胃切除術，較小的病變可選擇內鏡黏膜下剝離術(ESD)。文獻報道中患者術后均預后良好，無復發和轉移[6]。本例患者術后隨訪7個月，情況良好，也證實了胃叢狀纖維黏液瘤的惰性生物學行為。