胃黏膜活檢少見病變12例臨床病理分析

劉玉艷 董 麗 單景軍 蔣 萍 黃 英#

哈爾濱市第一醫院病理科1(150001) 哈爾濱市第二醫院病理科2

背景：一些胃部少見病變的臨床表現缺乏特異性，患者常因漏診或誤診錯過最佳治療時機。目的：探討一些胃部少見病變的臨床病理特征和免疫組化標志物在其診斷和鑒別診斷中的應用。方法：從哈爾濱市第一醫院2017年的胃鏡活檢標本中篩選出病理證實的少見、易誤診病變12例，對其臨床病理特征、免疫組化染色進行回顧性分析。結果：納入分析的病例包括胃原發性鱗狀細胞癌1例，轉移性癌8例(乳腺來源2例，腎臟來源3例，肺來源2例，肝臟來源1例)，胃原發性神經內分泌腫瘤2例，胃巨細胞病毒(CMV)感染1例，各病例均有其獨特的組織形態學表現和較特異的免疫組化標志物。結論：胃鏡活檢取材有限，熟悉一些少見病變的組織形態學特點和免疫組化標志物，可避免誤診、誤治。

Immunohistochemistry

2014年全球癌癥統計報告顯示，我國胃癌新發和死亡病例數均居世界首位，全球近50%的新發胃癌病例來自中國[1]。在臨床實踐中，除原發性胃腺癌外，也可見到一些其他部位常見而胃部罕見的惡性腫瘤病例或轉移性癌病例。對這些少見病變進行深入研究，探究其病因、發病機制以及臨床和組織病理學特征，對于提高相關疾病的診治水平具有重要意義。本研究回顧性分析12例胃黏膜活檢少見病變，結合文獻探討其臨床病理特征、免疫組化標志物以及診斷和鑒別診斷要點，以期提高對相關疾病的認識及其診斷和治療水平。

對象與方法

一、病例來源

從哈爾濱市第一醫院病理科2017年1月—2017年12月存檔胃鏡活檢標本中篩選出病理證實的少見、易誤診病變12例，其中女性7例，男性5例，年齡26～76歲，中位年齡51歲。最終診斷分別為：胃原發性鱗狀細胞癌1例，轉移性癌8例，胃原發性神經內分泌腫瘤2例，胃巨細胞病毒(CMV)感染1例。

二、病理學檢查

復習12例病例的存檔切片，部分病例取蠟塊重新做HE染色和相關標志物免疫組化染色。免疫組化標記采用EnVision法，檢測所用抗體TTF-1、SP-B、Napsin-A、磷脂酰肌醇聚糖-3(glypican-3)、肝細胞石蠟抗原-1(HepPar-1)、精氨酸酶-1(Arg-1)、CD10、腎細胞癌標記(RCC)、碳酸酐酶Ⅸ(CAⅨ)、巨囊性病液體蛋白-15(GCDFP-15)、乳腺珠蛋白(mammaglobin)、GATA-3、CK5/6、p40、34βE12、p63、CK7、CK20等為福州邁新生物技術開發有限公司產品，CMV抗體、免疫組化EnVision檢測試劑盒、DAB顯色試劑盒為Dako公司產品。操作步驟嚴格按照產品說明書進行。

結 果

12例胃黏膜活檢少見病變的臨床病理特征見表1。1例胃原發性鱗狀細胞癌(圖1)，免疫組化標記CK5/6(圖2)、p40、34βE12、p63陽性。8例轉移性癌病例以女性居多，見于胃體、胃底部，其中乳腺來源2例(圖3)，腎臟來源3例，肺來源2例，肝臟來源1例；乳腺來源的轉移性癌GATA-3、GCDFP-15(圖4)、乳腺珠蛋白、CK7陽性。2例胃原發性神經內分泌腫瘤均為小細胞癌，分別位于胃體上部和幽門部。1例胃CMV感染病例感染細胞明顯增大(圖5)，CMV為均勻深染的棕褐色細胞核和細胞質著色(圖6)，個別細胞呈微弱細胞核著色。

討 論

在胃惡性腫瘤中，胃腺癌約占95%，鱗狀細胞癌和轉移性癌臨床上較為罕見。這些非常見型胃癌的臨床表現缺乏特異性，患者常因漏診或誤診錯過最佳治療時機。事實上，這些少見病變的胃鏡活檢標本在組織病理學檢查中均有其獨特的組織形態學表現和較特異的免疫組化標志物。本研究通過回顧性分析12例胃黏膜活檢少見病變(包括非常見型胃癌和特殊感染)，探討其臨床病理特征和免疫組化標志物在診斷和鑒別診斷中的應用。

表1 12例胃黏膜活檢少見病變臨床病理特征

圖1 黏膜固有層見鱗狀細胞癌巢(HE染色，×200)

圖2 鱗狀細胞癌CK5/6表達陽性(免疫組化染色，×200)

圖3 黏膜固有層腫瘤細胞印戒樣(HE染色，×100)

圖4 腫瘤細胞GCDFP-15表達陽性(免疫組化染色，×200)

圖5 黏膜肉芽組織背景中可見大細胞(HE染色，×100)

圖6 大細胞胞質和胞核CMV陽性(免疫組化染色，×400)

胃原發性鱗狀細胞癌首次報道是在1895年，該型胃癌極為罕見，在所有胃癌中僅占0.04%～0.07%，多見于60歲左右的男性[2]。其病因尚未明確，多與腐蝕性損傷、梅毒性革囊胃、長期應用環磷酰胺、皮肌炎、殘胃、Ménétrier病等引起的鱗狀上皮化生灶有關[3]。關于胃鱗狀細胞癌起源的理論主要包括[2]：①胃黏膜異位鱗狀上皮巢；②惡性轉化前胃黏膜的鱗狀上皮化生；③胃黏膜中的多能干細胞(可能性較小)；④原發性胃腺癌中的鱗狀上皮細胞；⑤胃血管內皮細胞。胃鱗狀細胞癌侵襲性高，浸潤性生長，多存在淋巴管浸潤，發現時多數患者病變已處于進展期，常發生肝轉移和腹膜轉移，預后差，平均生存期僅數月[4]。本研究報道的1例胃原發性鱗狀細胞癌患者為68歲男性，胃鏡下發現幽門部潰瘍性病變，活檢病理檢查見黏膜固有層高中分化鱗狀細胞癌巢彌漫浸潤，行根治性遠端胃大部切除術，術后隨訪1年仍存活。

國外文獻報道中，消化道外組織器官惡性腫瘤的非浸潤性胃轉移，以原發性惡性黑色素瘤和乳腺癌來源相對多見[5]。判斷是否為轉移性胃癌對臨床治療方案的選擇和患者預后起決定性作用。Oda等[6]報道，盡管胃轉移癌內鏡下表現類似黏膜下腫瘤或原發性胃癌，但最終胃鏡活檢病理診斷率超過90%。

乳腺癌的胃轉移部位多為胃體、胃底部，與一般轉移性腫瘤不同，通常為單發而非多處轉移。轉移至胃的乳腺癌主要是富于印戒細胞的小葉癌，腫瘤細胞彌漫性浸潤黏膜下和肌層，細胞單一，異型性明顯，胞質豐富，可見胞質管腔內嗜酸性包含物，部分細胞富含黏液，呈印戒狀，與胃原發性印戒細胞癌鑒別困難。因與原發性胃癌的臨床、內鏡甚至病理學表現相似，僅50%的小葉癌轉移至胃最初被診斷為轉移性。免疫組化染色在鑒別診斷中起至關重要的作用。雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)在胃癌中的陽性率分別為23%～44.2%和12%～30.8%，用于鑒別原發性與轉移性胃癌意義不大[7]。GATA-3較特異地表達于乳腺癌和泌尿道上皮腫瘤中[8]，聯合GCDFP-15、乳腺珠蛋白等乳腺特異性標志物判斷腫瘤組織的乳腺起源具有極高的敏感性和特異性。

其他部位，如肺、肝、腎癌等的胃轉移較罕見。組織形態學結合器官特異性免疫組化標志物是診斷的關鍵。肺來源標志物有TTF-1、SP-B、Napsin-A等。Arg-1是一種敏感的肝細胞癌標志物，不同研究中Arg-1在肝細胞癌中的陽性率為75.5%～96.1%不等[9]。Glypican-3、HepPar-1、癌胚抗原(CEA)、CD10、甲胎蛋白(AFP)等亦可用于肝細胞癌的診斷和鑒別診斷。腎來源標志物包括RCC、CAⅨ等，對腫瘤起源的判斷具有重要作用。

CMV感染可累及全消化道，癥狀取決于感染部位和嚴重程度，患者可有吞咽困難、惡心嘔吐、腹痛、體質量下降等表現。炎癥性腸病合并CMV腸病較多見，據報道CMV腸病總體患病率在潰瘍性結腸炎患者中為4.6%，在克羅恩病患者中為0.8%[10]。胃腸道組織病理學檢查對于CMV感染的診斷具有重要意義。組織學上，CMV感染的細胞明顯增大，細胞核增大可達3～4個淋巴細胞核大小；可見圓形或橢圓形的紫色核內包涵體，大小10～15 μm，周圍環繞透明的空暈，與核膜分離，形似“鷹眼”，此為具有特征性診斷意義的CMV包涵體。CMV包涵體可見于巨噬細胞、血管內皮細胞、肝細胞、多種上皮細胞、中性粒細胞、神經細胞等的細胞核內。有時可表現為不典型包涵體，核內有紅染模糊物質，空暈不明顯，此時可使用CMV抗體行免疫組化染色證實病毒的存在。免疫組化染色不僅能凸顯CMV感染細胞，避免HE染色觀察的假陰性，而且CMV免疫組化染色陽性被認為是活動性感染伴高CMV復制的標志[11]。組織形態學表現不典型、免疫組化染色判讀為可疑陽性時，診斷CMV感染需慎重，結合病史或行CMV分子學檢測是一個行之有效的方法。

胃鏡活檢取材有限，一些罕見疾病易誤診、漏診。本研究分析的12例少見胃黏膜病變均為活檢病例，胃原發性神經內分泌腫瘤、胃原發性鱗狀細胞癌、腎轉移癌等形態較典型，乳腺浸潤性小葉癌胃轉移和胃CMV感染則曾被低年資病理醫師誤診為胃原發性低分化癌。通過總結復習加深對這些罕見疾病的認識，熟悉其組織形態學特點和免疫組化標志物，高度警惕其發生的可能性，可最大限度地避免誤診和誤治。