分析腮腺淺葉良性腫瘤功能性外科手術的臨床研究進展

楊睿 章詩富

【摘 要】：腮腺腫瘤為頜面部發生率較高的腫瘤，該腫瘤一般為良性腫瘤，通過手術切除的方式能夠取得較好的治療效果。過去通常采取的手術治療方式是解剖面神經并切除腮腺淺葉或全葉和腫物切除方式。但是這種切除腫瘤方式存在一些缺陷和副作用，諸如手術部位容易留瘢痕，不能根除腫瘤細胞易復發，或者導致面癱、Frey綜合征及涎瘺等。因此，臨床提出功能性腮腺腫瘤外科手術，也就是于圍手術期保證腫瘤能夠被完全切除的基礎上，采取個性化的腫瘤切除方式，最大限度的減少腫瘤以外的切除，以及減少對周圍組織的損害，改善病人術后的生活質量。現將結合我院實際情況，通過查閱中國知網、萬方等相關文獻資料，綜述功能性外科手術治療腮腺良性腫瘤的研究進展。

【中圖分類號】R739.81 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--01

腮腺作為人體中最大的唾液腺，結構相當復雜，組織構成成分眾多，因此腺體出現腫瘤的時候其組織學來自于不同地方，其中大部分來自于上皮組織，少部分來自于間皮組織。根據統計[1]顯示有80%的腮腺腫瘤屬于良性的，80%以上的腫瘤發生于腮腺淺葉，最為常見的是多形性腺瘤和Warthin瘤。在臨床治療中，采取手術切除的方式是最為有效的。自二十世紀末至今，為了盡可能的保留腮腺功能，手術切除治療腮腺腫瘤的方式已經得到很大改進?；厥走^去一百多年的腮腺腫瘤手術的發展歷程，良性腫瘤的切除范圍從最初的單純摘除術（剜除術）到后來的腺葉切除術，再到現在所采取的功能性腮腺部分切除術，這并不是一個簡單的從小到大又從大到小的簡單重復過程，更不是技術倒退的過程。在過去的許多年中，臨床對腮腺解剖和多形性腺瘤病理性質認識還不夠深入，因此在手術過程中主要采取單純切除的方式，但是自二十世紀末至今，隨著科學技術的不斷進步發展以及臨床經驗越來越豐富，功能性外科手術應運而生[2]。

1 腮腺手術方式的選擇

腮腺腫瘤病人采取手術切除的治療過程中，常常會累及到面部的神經組織，如果在手術時稍有不慎就會有損傷到神經，導致面癱。此外，手術過程中如果腫瘤出現破裂，很容易出現腫瘤種植性復發。腮腺的位置為顏面部，為了盡可能地減少手術對美觀的影響，手術要求非常精細。過去手術治療良性腮腺腫瘤的方式為切除腫瘤組織和腮腺淺葉或者將整個腮腺全部切除，因此手術治療后面部會出現凹陷以及腮腺功能缺乏等。過去所采用的手術切口大多是“S”形，這種切口愈合后容易產生明顯的瘢痕，影響美觀。除此之外，在手術的過程中，常常會損傷耳大神經，致使耳垂失去知覺。腮腺腫瘤切除手術比較多見的并發癥還包括味覺出汗綜合征。功能性外科手術是將腫瘤連同周圍0.5cm-1.0cm的正常腮腺一并切除。保留了腮腺導管及大部分腮腺組織，且較少將面神經解剖分離，能夠最大限度的保留腺體功能和有效減少腫瘤復發、神經損傷以及涎瘺等并發癥。

2 切口美容處理

腮腺腫瘤在進行外科手術切除腫塊過程中，頜面部的大部分區域都是手術區，例如頰區、腮腺咬肌區、顳區、耳區、顴區等，這些部位都和面部的表情、咀嚼、吸吮活動、協助口唇活動等存在有密不可分的聯系，而且面頰部的飽滿程度和形態決定著面型美容與否。過去采取的傳統手術治療腮腺腫瘤很容易出現面部留下明顯的疤痕或者面部凹陷、耳廓或耳垂背部失去知覺以及面部癱瘓等并發癥。這樣一來，大大影響機體的正常生理學功能，同時還會影響顏面美觀，很多年輕患者尤其是年輕女性很難接受這種治療結果。隨著人們的生活水平越來越高，人們對美容切口的追求也日益提高，因此如何盡可能的減少腮腺腫瘤切除術后瘢痕對美觀的影響，提高患者的滿意度成為當今研究的熱點之一。Appiani在1967年的時候提出美容切口的概念，該治療效果有效減少了瘢痕對美觀的影響。[3]該切口的起點位于耳屏上方，沿游離緣內側面向下至耳垂前皮膚皺紋， 繞過耳垂至耳后溝后向上至后溝三分之二的地方，再以 70°向下進入發際內大概1 厘米， 隨后依據腫塊的位置和大小在發際內加以延伸。這些切口主要是位于發際和耳后等一些比較隱蔽的地方，使可視瘢痕隱藏起來，減輕了病人的心里負擔，提高病人的滿意度和依從性。除此之外，在手術過程中醫生可以根據腫塊的大小和位置情況進行調整切口，縮小切口面積，減少術后并發癥的發生[4， 5]。

3 面神經保護

面部表情肌主要由面神經支配，后者在頜面部有眾多分支，具有非常重要的作用。在給腮腺腫瘤患者進行腫瘤切除過程中，保護面部神經已經成為當今手術的重點內容。在過去，因為對面部神經的解剖學認識還不夠深入，手術過程中損傷面部神經，增加永久性面癱的發病率。 近年來，隨著技術的不斷提高以及對面部神經的解剖學認識不斷深入，避免面部神經損傷已經成為主要治療目標之一。根據數據[6]顯示，腮腺手術導致的永久性面癱概率為1.9%～3.9%，暫時性面癱概率為46.1%。手術時對面部神經進行解剖的方式有兩種：一種是將面部神經主干至腫塊周邊分支進行解剖，使神經和腫瘤完全分開，這種方法又叫作順行法；二種是對面部神經分支至主干進行逆行解剖，使神經和腫瘤加以分離，這種方法又叫作逆行法。研究表明逆行法比順行法能減少正常腮腺組織的切除，是一種相對安全保守的手術方法。在腮腺腫瘤切除術過程中有許多因素對面癱造成影響，比如解剖的方式、腫瘤組織的性質、手術部位出現炎癥以及外科醫生的經驗、腫塊的大小等等。但是這些因素中還沒有發現哪些因素是最為關鍵的。有相關研究[6]稱腮腺上部的組織比較薄弱，神經分支和腫瘤難以分離，因此在解剖過程中很容易損傷神經組織，而且腫瘤好發于腮腺前部，解剖時需要將更長距離的面神經解剖，除此之外，對于腮腺深葉腫瘤的病人一般都要將多條面神經分支解剖，這樣一來便大大提高了解剖難度。腫瘤如果發生在腮腺上部或者前部，亦或是深葉腫瘤時，都和面神經存在密切的聯系，造成手術過程中解剖難度加大以及手術范圍增加，最終損傷更多的面神經。因此，該學者指出，手術切除治療腮腺腫瘤時，腫瘤發生的位置是導致面癱的主要因素。另外，有研究稱[7]在腮腺部分切除術中采用超聲刀切除的方式可以減少面神經的損傷，在手術過程中如果不小心切斷了面神經需要考慮將切斷的神經重新接合起來。一旦出現損傷，神經的恢復相對緩慢。在這個過程中，因為面部神經沒有傳遞功能，其所支配的表情肌長期處于無刺激狀態，因此有可能出現肌萎縮，喪失功能。如果適當地加以訓練表情肌功能，能夠加快神經的修復，減少表情肌萎縮的發生率[8， 9]。

4 保留腮腺組織及導管

腮腺在分泌唾液的過程中主要由腺體組織細胞進行合成分泌，然后通過腮腺導管排入口腔，使口腔黏膜潤滑，從而保持口腔衛生。以前，給患者切除腮腺腫瘤時常常將和腫瘤無關的腺體部分切除掉，因此術后患者出現較大的不適應感，出現并發癥的概率也比較高，如面癱、畸形及瘢痕等發生風險。而現如今采用的功能性外科手術將腮腺腫瘤切除之后，仍然保留腮腺的實質部分和導管部分，這樣一來能夠有效保護腮腺的原有功能，同時還可以減少組織損傷以及面部凹陷的發生率。有研究人員研究證實[10]對患有腮腺尾葉良性腫瘤的病人，采取功能性手術的方式進行切除腫塊，能夠使涎瘺現象顯著減少，減輕面部凹陷程度，減少耳廓區麻木感發生的概率。但由于保留有分泌唾液的功能腮腺組織，所以病人術后依然有出現涎瘺的可能，導致切口的愈合時間延長，或者發生炎癥，為此還需要做好相關的預防工作。例如在手術過程中把剩余的腮腺殘端進行結扎，避免唾液流出，手術結束后進行加壓包扎切口，能夠縮短組織的愈合時間，同時還需要病人清淡飲食，避免攝入一些刺激性的食物，以此降低涎瘺風險最。據統計[11]腮腺腫瘤病人在手術治療之后發生的涎瘺概率大約為4～14%。對于涎瘺的處理原則是盡可能的減少腺體分泌唾液，明確區分永久性涎瘺和早期涎瘺。有境外研究學者對用A型肉毒毒素來治療早期涎瘺的病人，取得良好的效果， 而且這種治療方式危險性低；但是對于永久性涎瘺，需要采取放射治療。

5 保留耳大神經，避免或減輕耳垂麻木

在過去采用手術切除的方式治療腮腺腫瘤的病人時，往往沒有注意到術中對耳大神經的損傷，造成耳部皮膚失去知覺。但是從當前的情況來看，功能性手術治療時要求醫生要重視對耳大神經的保護，以保證病人的術后生活質量。 李軍等[12]將腮腺腫瘤病人按照隨機分配的方式分成兩組，一組保留耳大神經后支，一組切斷而大神經后支。實驗結果顯示，這兩組病人在術后都出現局部的耳部皮膚麻木，但是保留耳部神經后支的病人組大部分能夠重新獲得知覺，而切斷耳部神經后支的病人組無法恢復。因此得出，耳大神經后支對恢復感覺功能具有非常的作用。 俞輝明等[13]對手術過程中的腮腺腫瘤患者的耳大神經布局情況加以全面解剖和觀察，并且保留耳大神經的完整性，結果發現其分支、分布都有一定的規律可循，術后支配區感覺大部分在三個月內就能夠重新獲得知覺，因此提示在手術過程中應該盡可能的避免切斷耳大神經。

6 保留腮腺咬肌筋膜，降低味覺出汗綜合征的發生率

采用功能性外科手術的治療方式進行治療腮腺良性腫瘤患者，雖然已經盡可能的減少正常腺體組織的切除，但是依然無法完全避免面腫塊的切除而導致的面部凹陷或者面部畸形，而且把腫塊找出來之后交感神經和副交感神經受損的部位發生錯位連接而再生愈合，當有味覺刺激的時候耳顳部皮膚出現汗液或者潮紅等，即Freys綜合征。此癥狀是在1923年的時候被Lucy Frey第一次描述，根據有關的Freys綜合征的一種學說認為，當腮腺嚼肌筋膜受到損害的時候會造成交感和副交感神經交叉連接，然后愈合。有研究學者報道[14]在對52例進行手術切除治療的腮腺腫瘤病人中，把他們的嚼肌筋膜進行縫合連接之后可以有效避免Freys綜合征的發生。通過隨訪的方式觀察這52例病人，發現Freys綜合征發生的概率只有5.8%。如果病人腮腺腫瘤還沒有進展為惡性或者還沒有侵犯到腮腺嚼肌筋膜，在手術過程中應該保留腮腺嚼肌筋膜，如果術中不慎損傷到筋膜，應該及時加以修復，避免出現神經錯位愈合的發生。有一部分學者通過采用闊筋膜、胸鎖乳突肌進行填充的方式，得到良好的效果。

7 討論

腮腺良性腫瘤功能性外科手術的治療原則是能夠將整個腫塊完全切除的基礎上盡可能保留腺體的正常組織和周圍組織，保證患者的術后生活質量。通過調查發現，從近幾年的情況來看，腮腺良性腫瘤的治療技術已經取得很大進步，主要為并發癥的發生率大大降低以及腮腺功能保留完好。筆者相信，隨著醫學技術的不斷進步和發展，以及對腮腺腫瘤研究的不斷深入，功能性外科手術會越來越成熟，應用越來越普遍。

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