輕型卒中靜脈溶栓治療的進展

趙曉曦 劉麗

【摘 要】在缺血性卒中患者中，有相當(dāng)一部分癥狀輕微、甚至是短暫的，被稱為“輕型卒中”，近年來有大量研究表明，輕型卒中預(yù)后并不理想，大約1/3未接受溶栓的輕型卒中患者的3個月預(yù)后結(jié)局為殘疾， 隨著靜脈溶栓的不斷發(fā)展，對輕型卒中的治療也發(fā)生了變化，靜脈溶栓成為早期治療輕型卒中患者最有效的方法之一，靜脈溶栓能使輕型卒中患者得到明確獲益，而導(dǎo)致顱內(nèi)出血風(fēng)險較低。

【關(guān)鍵詞】急性缺血性卒中；輕型卒中；靜脈溶栓；重組組織型纖溶酶原激活物。

Abstract In ischemic stroke patients， there are quite a number of minor symptoms， even briefly， referred to as "light" stroke， in recent years a large number of studies have shown that light stroke outcome is not ideal， about a third of the light stroke treated with thrombolysis 3 months ending prognosis for the disabled， along with the development of vein thrombolysis treatment for light stroke has also changed， become the early intravenous thrombolysis therapy light one of the most effective ways in patients with stroke， Intravenous thrombolysis can definitely benefit patients with mild stroke and lead to low intracranial hemorrhage.

Keywords Acute ischemic stroke； Light stroke； intravenous thrombolysis； Recombinant tissue plasminogen activator.

【中圖分類號】R743.3 【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--01

利用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA） 時間窗內(nèi)靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS） 是目前國際公認(rèn)的有效的治療方法，是唯一被證實可以減少急性缺血性卒中殘疾率的治療方法。AIS 靜脈溶栓約有20 年歷史，但由于其適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥等因素，靜脈溶栓率并不高[1]。既往的大型溶栓隨機對照研究一般把輕型卒中排除在外，然而， 近年來研究[2]表明，輕型卒中患者的預(yù)后并不理想，因此廣大國內(nèi)外學(xué)者對輕型卒中靜脈溶栓治療的有效性和安全性進行研究和探討，本文對輕型卒中靜脈溶栓治療的進展進行綜述。

1 輕型卒中以往的治療

腦卒中是世界三大致死疾病之一，已成為我國國民第一位死亡原因，每年因腦卒中死亡的患者人數(shù)達170萬[3]，目前腦卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的治療費用成為影響國計民生的重大公共衛(wèi)生問題，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[4-5]。

急性缺血性卒中（acute ischaemic stroke，AIS）是臨床上常見腦卒中類型，約占腦卒中的80% 。輕型卒中占缺血性腦卒中人群的46.4%，輕型卒中（minor stroke）一般是指腦卒中后癥狀輕微、僅表現(xiàn)為輕度神經(jīng)功能缺損的 AIS[6 ]，目前輕型卒中的常用定義為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分≤ 3分 [7] 。

自1996年，rt-PA被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療3h內(nèi)急性缺血性卒中以來，時間窗、適應(yīng)證等方面不斷調(diào)整，但輕型卒中一直被排除在rt-PA靜脈溶栓適應(yīng)證之外。在我國，缺血性卒中治療指南雖然把靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）的治療時間窗從3h擴大到4.5h，也沒有把癥狀輕微和（或）有緩解的患者與癥狀較重[NIHSS>25分]的患者包括在內(nèi)（8-11）。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，對輕型卒中的治療，由于其癥狀輕微，預(yù)后又相對較好，在時間窗內(nèi)也不主張靜脈溶栓治療來增大顱內(nèi)出血風(fēng)險，而是采取抗血小板聚集、他汀降脂、清除自由基、改善循環(huán)、營養(yǎng)腦細(xì)胞，以及控制血壓、血糖等常規(guī)藥物治療，或者傾向于有特定癥狀的輕型卒中患者進行溶栓治療[12] 。然而，輕型卒中的預(yù)后有很大一部分并不理想，在美國國立神經(jīng)疾病與卒中研究院（NINDS）研究中，入組標(biāo)準(zhǔn)無NIHSS評分下限 [13，14-15] 。多項研究匯總[14-19]發(fā)現(xiàn)輕型卒中患者經(jīng)過常規(guī)藥物治療后3個月仍有致殘可能，也可復(fù)發(fā)或癥狀持續(xù)進展 。殘疾可表現(xiàn)為運動障礙、認(rèn)知功能障礙、乏力、抑郁等NIHSS評分無法評價的神經(jīng)功能缺損 。Khatri 等[20]在一項隊列研究也分析得出，相對于溶栓的患者而言，未予溶栓的輕型卒中患者，3個月后22%～38%預(yù)后結(jié)局為殘疾（mRS≥2分），并且更容易在5天內(nèi)發(fā)生病情進展、惡化。

靜脈溶栓的治療進展

血性腦卒中發(fā)生的病理機制較多，其中急性動脈血栓形成導(dǎo)致血管閉塞是較常見的原因，及時的靜脈溶栓治療可以使閉塞的血管再通，最終降低缺血性腦卒中的病死率及致殘率[21]。

缺血病灶由中心壞死區(qū)和周圍缺血半暗帶組成，壞死區(qū)腦細(xì)胞因急性缺血缺氧而死亡，但缺血半暗帶仍存在部分側(cè)枝循環(huán)，有大量尚存活的但功能受損的神經(jīng)元，靜脈溶栓可使缺血半暗帶區(qū)血流得到迅速恢復(fù)，損傷的神經(jīng)元仍可逆轉(zhuǎn)并恢復(fù)功能。 血管再通是急性缺血性卒中早期治療的關(guān)鍵，否則任何藥物都難以發(fā)揮治療效果。