關注利拉魯肽注射液引起嘔血風險

李紅梅 王艷敏

【中圖分類號】R969 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05--01

傳統降血糖藥物在降糖的同時，又容易發生低血糖，這是糖尿病治療過程中一直存在的矛盾，利拉魯肽注射液（諾和力）的上市，成功突破了這一困境，利拉魯肽治療Ⅱ型糖尿病，不僅可以安全有效降糖，還能夠直接保護胰島β細胞，顯示了其延緩甚至逆轉Ⅱ型糖尿病的潛在能力。還能起到減輕體重、降低血壓、改善血脂的作用。利拉魯肽注射液2011年在中國上市以來，隨著臨床使用的日益廣泛，安全性問題也日益突出。現將臨床使用中發現的1例使用利拉魯肽注射液后出現嘔血的病例分析如下：

病例： 患者于2017年11月18日因Ⅱ型糖尿病性腎病，肝功能異常，高脂血癥，高血壓病給予利拉魯肽注射液（諾和諾德（中國）制藥有限公司，生產批號GP52152-1）0.6mg/次，每日1次，皮下注射；口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號BJ34799）100mg/次，每日1次。利拉魯肽注射液逐漸增加劑量，21日調整至1.8mg/次，每日1次。21日開始出現惡心癥狀，患者可耐受未處理，繼續使用上述藥物。22日出現惡心、嘔吐癥狀，停用利拉魯肽注射液，患者可耐受未給予特殊處理。20：30突然出現嘔血伴劍突下腹部壓痛癥狀，嘔血為暗紅色，呈噴射狀。給予對癥治療，建立靜脈通道，注射用泮托拉唑鈉抑酸護胃，酚磺乙胺注射液止血等治療，約1小時后患者惡心、嘔吐癥狀消失，腹痛明顯好轉，夜間繼續補液、支持等治療。23日患者上午仍有陣發性上腹隱痛不適，近中午時上腹隱痛不適癥狀消失。

討論： 利拉魯肽注射液適用于成人Ⅱ型糖尿病患者控制血糖；單用二甲雙胍或磺胺類藥物可耐受劑量治療后血糖仍控制不佳的患者，與二甲雙胍或磺胺類藥物聯合使用。 起始劑量為每天0.6mg.至少一周后，劑量應增加至1.2mg。為了進一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。推薦每日劑量不超過1.8mg。利拉魯肽是一種胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）類似物，通過腺苷酸環化酶產生的cAMP對葡萄糖引起的胰島素分泌起到擴增作用，同時胰高血糖素受到抑制，進而減少肝糖原的分解而降低血糖。利拉魯肽注射液以一種與大分子蛋白質類似的方式進行代謝，尚無特定器官被確認為主要的消除途徑。且性別、種族、體重指數不會對利拉魯肽注射液的藥代動力學產生影響。 胃腸道不適：惡心、腹瀉、嘔吐、便秘、腹痛、消化不良、胃腸道疾病以及感染與侵染。輕度腎功能損傷的患者可能會出現更多的胃腸道反應。頭痛、上呼吸道感染、低血糖、輕度注射部位反應也是常見不良反應。少數會出現胰腺炎、甲狀腺事件。查閱中國知網，利拉魯肽注射液不良反應的文獻資料很少，主要是探究利拉魯肽的降糖、減肥作用，以及與其他降糖、降壓、降血脂類藥物聯合使用的效果研究。阿司匹林腸溶片用于 降低心血管危險因素者（冠心病家族史、糖尿病、血脂異常、高血壓、肥胖、抽煙者、年齡大于50歲者）心肌梗死發作的風險：每天100mg。不良反應較常見的有惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等胃腸道反應。較少見或罕見的有胃腸道出血或潰瘍，表現為血樣或柏油樣便，胃部劇痛或嘔吐血性或咖啡樣物，多見于大劑量服藥患者。支氣管痙攣性過敏反應，變現為呼吸困難或哮喘。皮膚過敏反應，變現為皮疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等。血尿、眩暈和肝臟損害。未發現有利拉魯肽注射液與阿司匹林腸溶片單獨聯合使用的文獻資料。

利拉魯肽注射液聯合使用阿司匹林腸溶片。相關效果和不良反應情況的研究文獻較少。本例利拉魯肽藥物劑量增加時間間隔太短。說明書用量中要求：起始劑量為每天0.6mg。至少一周后，劑量增加至1.2mg，為了進一步改善降糖效果，在至少一周后可將劑量增加至1.8mg。而實際使用中，患者用量從每次0.6mg，每日一次，到每次1.8mg，每日一次僅相差3天（11月18日-11月21日）。另外，利拉魯肽注射液與阿司匹林腸溶片兩者不良反應都有胃腸損害，同時利拉魯肽注射液不良反應中提及‘輕度腎功能損傷的患者可能會出現更多的胃腸道反應。所以兩種藥物相互作用，可能增加了腸胃刺激性，在缺少其他胃腸保護措施的情況下，導致患者惡心、嘔吐、上腹痛、嘔血不良反應的發生。

建議：利拉魯肽注射液聯合用藥的相關研究資料較少，臨床醫生在使用該藥尤其是聯合其他藥物使用時，一定要嚴格按照藥品說明書中的用法用量和注意事項等要求使用。藥物劑量增加過快，容易導致藥物嚴重不良反應的發生。同時使用前應對可能出現的嚴重不良反應做好提前評估，及早預防，盡可能減少嚴重不良反應的發生。考慮到利拉魯肽注射液用量的要求，防止患者自行給藥擅自加大劑量導致嚴重不良反應發生，應盡量臨床使用，如必須脫離臨床，請密切隨訪。建議生產廠家加強藥品上市后的研究，指導臨床合理用藥。建議在利拉魯肽注射液說明書【注意事項】中，添加：1.為避免嚴重不良反應的發生，請嚴格按照說明書要求的用法用量使用。2.與其他藥物聯合使用時，應考慮藥物相互作用導致的不良反應嚴重程度增加的情況。3.腸胃炎癥或潰瘍患者、腎功能損傷患者使用該藥應加強腸胃保護措施。

參考文獻

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