手術顯微鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥療效分析

趙志勇 孫貽忠 劉園園

【摘 要】：目的：觀察在手術顯微鏡下完成腰椎間盤突出髓核摘除術的療效。方法：選取自2016年1月至2018年10月20例在我院住院進行手術顯微鏡下腰椎間盤切除術的患者，觀察期手術的切口長度、手術時間、出血量、住院天數，手術后JOV、VAS和ODI改善率情況。結果：切口長度為（2.8±0.9）cm，手術時間為（51.0±10.1）min，出血量為（25.0±5.0）mL，住院天數為（9.2±3.0）d。術后3個月回訪時，JOA改善率分為88.3%±8.6%，VAS改善率為85.4%±2.9%，ODI改善率為86.5%±8.3%。結論：手術顯微鏡下完成腰椎間盤突出髓核摘除術切口小，術中出血量少，視野清晰，可減少對神經根及硬膜囊的手術刺激，安全、可靠性好。

【關鍵詞】：手術顯微鏡；腰椎間盤摘除術；微創

【中圖分類號】R965 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05-0-02

目前顯微鏡下微創手術治療腰椎間盤突出癥在國外得到了廣泛開展，而國內的報道較少。腰椎間盤突出癥傳統的手術方案常需擴大開窗、半椎板或全椎板切除減壓，破壞了脊柱的后柱結構，易造成醫源性失穩。本文對顯微鏡下腰椎間盤切除手術的治療效果進行分析、研究。

1 臨床資料

自2016年1月至2018年10月在我院進行顯微鏡下腰椎間盤切除術的患者選取20例，所有病例均有下肢放射痛及不同程度的腰痛。術前均行腰椎X線六位相片、電子計算機X射線斷層掃描（CT）和磁共振成像（MRI）檢查。

組患者20例，其中男性，12例，女性，8例；年齡21～58歲，平均年齡，34歲，平均病程，14個月。坐骨神經痛15例，神經根刺激癥狀，16例，肌力減弱，10例，直腿抬高試驗（+）16例。椎間盤突出類型：中央型5例，旁中央型7例，外側型4例，游離型4例。手術節段：L2/3 1例，L3/45例，L4/5 10例，L5/S1 4例。

2 手術治療結果

顯微鏡下腰椎間盤切除術組切口長度、術中出血量、術后引流、手術時間和住院天數詳見表一

回訪所有患者術后均感覺癥狀明顯減輕或消失，直腿抬高試驗大于60°，經3個月以上回訪，未出現合并癥，并均于術后3個月恢復原工作。顯微鏡下腰椎間盤切除術回訪3～13個月，平均，8.3個月。JOA改善率分為88.3%±8.6%，VAS改善率為85.4%±2.9%，ODI改善率為86.5%±8.3%。

3 手術操作要點

⑴ 手術定位：術前準備的一個關鍵是確定突出位置，以期切除最少的背側結構達到病變椎間盤。有研究者提出的腰椎“三層樓”概念有助于定位椎管內損害。“三層樓”中，第一層為椎間盤水平，第二層是椎間孔水平，其范圍是椎體終板下緣至椎弓根下緣，第三層是椎弓根水平，包括終板上緣至椎弓根下緣，同時在前后位X線片上將脊柱進一步細分為中央區，椎間孔區和椎間孔外區，其中兩椎弓根內壁之間的范圍為中央區、椎間孔區包括椎弓根，椎弓根外側壁的外側部分為椎間孔外區。從術前的MRI檢查，可以清晰地分辨出椎間盤在“三層樓”中所處的位置，對照前后位X線片，確定突出椎間盤所對應的骨性結構，達到“三角工作區”即以上位椎體下緣、神經根和椎弓根內側壁圍成的三角區域，有助于減少皮膚切口和骨的切除量。手術體位通常采用俯臥位，背部平行地面，腹部懸空，膝、髓關節屈曲接近90°。該體位可以減少腰椎前凸，使椎板間隙增寬。

⑵ 椎板切除范圍：保護脊柱后方骨性結構是顯微鏡下操作的顯著優點，由于使用氣壓磨鉆及小器械操作（刮勺、髓核鉗、椎板鉗均為直經1mm），顯微放大下椎板開窗范圍明顯減小，20例患者開窗范圍長、寬平均為9mm×5mm，僅需磨除上、下椎板的部分邊緣而保留大部分椎板，向外僅需磨除下位椎體上關節突的內側部分骨質，每次磨除范圍可以零點幾毫米記，這是使用常規椎板鉗減壓所做不到的。在椎板間隙較大的節段中甚至不必咬除椎板上下緣。術中不需廣泛剝離椎旁肌，對棘上韌帶、棘間韌帶予以保留，不破壞關節突關節，保留了脊椎原有的生物力學特征。

⑶ 黃韌帶去除及側隱窩松解：無黃韌帶肥厚者，術中只要切除遮擋住椎間盤及神經根的少部分黃韌帶，進行大部分黃韌帶原位覆蓋，避免血腫機化后對椎管內硬膜囊、神經根的卡壓。同時可減少脊神經背支的損傷，避免相應節段的腰肌無力。對黃韌帶肥厚出現黃韌帶骨化，術中將黃韌帶完整切除，對小關節內側進行小部分即小于1/3的切除，對已經增生、產生狹窄的側隱窩進行充分加壓，對尚未產生狹窄的側隱窩可以預防術后的增生和狹窄。

4 手術注意事項

⑴ 術中出血：腰椎間盤突出癥術中硬膜外靜脈叢易出血，多數為靜脈涌出。明確的出血點可采用雙極電凝止血，不可盲目電凝。彌漫、廣泛滲血時可采用棉片、明膠海綿等壓迫止。尤其是開窗手術操作時不可盲目壓迫、電凝止血，防止損傷神經根、脊髓等。

⑵ 椎間盤處理：退變椎間盤需盡量切除干凈，防止復發，同時采用大量0.9%的氯化鈉注射液沖洗椎間隙，盡量減少間盤殘留，去除間盤碎屑和致炎因子，減輕術后疼痛。髓核鉗咬除椎間盤時注意深度的控制，防止穿透前縱韌帶損傷腹腔內血管。

⑶ 游離髓核的處理：游離髓核自身可以在硬膜搏動和體位、重力、腰椎活動作用下在椎管內游走，此外，游離髓核可以是一塊較大組織，也可以是反復疝出的較小髓核，因此術前一定要近期行影像學檢查，仔細分析，明確游離髓核的部位和數目，防止術中漏失。

5 綜述

手術顯微鏡下腰椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥，在切口長度、術中出血量、術后引流、手術時間和住院天數等方面較常規開放手術均較短。采用手術顯微鏡能夠使手術視野放大4～8倍，易于辨別游離至椎管內的髓核與硬膜囊、神經根的關系，對避免神經損傷有一定優勢，手術精確性更高，更重要的是保留了脊柱的穩定性。通過20例患者術前和術后3個月回訪時，JOV、VAS和ODI評分之間差異有統計學意義。同時，由于腰椎間盤突出癥的部分患者可能存在椎管內組織粘連，因此要求術者需具有豐富的鏡下手術經驗，手術時解剖要清楚，動作要輕柔，防止硬脊膜與神經根損傷。顯微鏡下處理粘連較直視下常規手術也有一定的優勢。因此，腰椎間盤顯微摘除術是脊柱外科開展的新的更為安全有效和適應癥更廣泛的一種微創手術方法。

參考文獻

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