腹腔鏡與改良Palomo手術治療精索靜脈曲張的應用價值比較附60例報告

胡曉華 王文杰

【摘 要】目的比較腹腔鏡和改良Palomo手術行精索靜脈高位結扎治療精索靜脈曲張的優缺點。方法 30例應用改良Palomo手術行精索靜脈高位結扎術和30例應腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的病例進行回顧性分析。結果 兩組病例在手術時間上無明顯差異（P>0.05）；在住院時間有統計學差異（P<0.05）；術后隨訪12月，改良Palomo手術組及腹腔鏡組均沒有復發，精子質量均有明顯改善，隨訪均無睪丸萎縮，兩組間無統計學差異（P>0.05）。結論 單側精索靜脈曲張，改良Palomo手術行精索靜脈高位結扎術仍值得首先推薦，對于雙側和復發的精索靜脈曲張，有腹股溝手術史，肥胖者，可優先考慮腹腔鏡手術。

【關鍵詞】精索靜脈曲張、腹腔鏡、改良Palomo手術、精索靜脈高位結扎術；

【中圖分類號】R697.24 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2019）05-0-01

腹腔鏡下精索靜脈曲張結扎與改良Palomo精索靜脈曲張結扎術是治療精索靜脈曲張的主要術式〔1〕，為了研究兩種手途徑的臨床療效差異，本文對2012年11月至2014年4月在本院就診的60例男性精索靜脈曲張患者進行腹腔鏡下與改良Palomo精索靜脈結扎的隨機對照研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

60例精索靜脈曲張患者，排除繼發性精索靜脈曲張，經體格檢查，Valsalva試驗及陰囊、附睪、睪丸彩超證實精索靜脈曲張（直徑>2mm），并見靜脈返流。精液常規檢查提示不同程度的精子數目及a+b級精子（%）減低，隨機分腹腔鏡精索靜脈結扎組（簡稱腹腔鏡組）和改良Palomo組（簡稱改良組），兩組均為30例。兩組患者術前精液質量各參數對比無統計學差異（P>0.05）。腹腔鏡組年齡（27.00±5.16）歲；改良組年齡（25.34±5.04）歲，左精索靜脈曲張26例，雙側精索靜脈曲張4例。臨床分級腹腔鏡組II度曲張20例，III度曲張10例；改良組II度曲張21例，III度曲張9例，兩組患者無統計學差異（P>0.05）。

1.2 手術方法

改良組下精索靜脈曲張結扎術 采用硬膜外麻醉22例，局部浸潤麻醉下8例。取仰臥位。采用髂前上棘與臍周聯線外上1/3處（反闌尾切口），長約3cm左右，逐層切開，輕推開腹膜向內上方牽引，顯露出腰大肌后，可見到腹膜后精索靜脈血管叢，整束以闌尾鉗提起，打開筋膜，觸摸其內有無搏動，蚊式鉗游離出精索血管，分離長約3-4cm，遠端予以雙重結扎，近端血管將其血液排干，并稍用力擠壓陰囊內曲張精索靜脈叢內血液（術前消毒后陰囊下方墊無菌布巾），防止術后長時間陰囊內曲張血管內血液吸收時間較長，將其近端予以雙重結扎。精索內靜脈多為1-2條，極少數為3條，這種將闌尾鉗所夾持精索靜脈全部結扎的手術予為改良Palomo手術。腹腔鏡精索靜脈高位結扎術 采用全身麻醉，患者平臥，略呈頭低高斜位。臍下弧形切口約1cm，置入氣腹針，CO2人工氣腹，壓力至12-15mmHg，插入10mm套管針及腹腔鏡，觀察腹腔情況，然后在右側麥氏點及左側相應位置先后分別作5mm切口，在內鏡下放入相應口徑的套管針及操作器械。于內環上方找到“人”字型分叉，在此分叉近端剪開后腹膜，暴露精索血管束。精索血管用hemo-lock結扎或生物夾夾閉并切斷，側腹膜無需縫合，并閉切口中，不置引流。兩組術后隨訪所有患者均分別于術后1、3、6、12個月到門診檢查或電話隨訪，觀察陰囊腫脹、睪丸萎縮及精索靜脈曲張復發等并發癥，術后6個月進行精液分析〔2-3〕。

1.3 統計分析

計量資料采用t檢驗比較，SPSSI 3.0統計軟件進行數據處理，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

手術情況：兩組60例均順利完成，無嚴重手術并發癥。兩組在手術時間、術后住院天數、住院費用、術后腹脹、陰囊腫脹比較差有統計學意義（P<0.05，表1）。

術后1、3、6、12個月后隨訪：30例改良組癥狀與體征全部消失，無復發；30例腹腔鏡組2例癥狀和體征消失不明顯，占6.67%，術后復發差異無顯著性（P>0.05）。其中腹腔鏡鏡組有2例術后一周發生同側附睪炎。術后兩組均無睪丸萎縮（P>0.05）。術后6個月復查精液常規，改良Palomo組精液數目和a+b級精子（%）均較術前明顯改善，術前、術后差異具有統計學差異（P<0.05）；腹腔鏡組精液數目和a+b級精子（%）較術前明顯改善，術前、術后差異具有統計學差異（P<0.05）；改良Palomo組、腹腔鏡組術后精液質量比較、差異無統計學意義（P>0.05，表2）。

3 討論

腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張與傳統的開放手術比較具有操作簡便、可同時實行雙側手術、恢復快、住院時間短、損傷小、并發癥少等優點〔4〕。但腹腔鏡精索靜脈高位結扎術需在全身麻醉下進行，這樣就明顯增加了住院費用，且氣腹的建立，術后患者腸道功能的恢復時間較長，皮下氣腫、陰囊氣腫形成的風險也相對較高，全身 麻醉氣管插管、導尿等也會給患者帶來的術后的不適感。

對于改良Palomo手術經驗是：精索動脈直徑約1mm，暴露過程中應減少對精索的刺激，避免精索動脈的痙攣，暴露清楚后，先觀察精索動脈的搏動，再進行操作，優先保護好精索動脈，將精索包膜打開后，在精索同一水平面上進行游離，逐一游離出精索靜脈，并將其一一結扎，邊結扎邊仔細尋找精索動脈，精索動脈往往被數條精索靜脈包在中間，需結扎幾根靜脈后才能顯現出來；術中注意保留淋巴管，可以減少術后水腫和附睪炎的發生，分離精索過程中，可以先找到精索動脈，找到后加以保護，即便損傷精索動脈，也可降低睪丸萎縮的風險。經腹膜外改良Palomo手術與腹腔鏡下精索靜脈曲張結扎術，均是精索靜脈曲張的有效手段，對于單側精索靜脈曲張，改良Palomo手術行精索靜脈高位結扎術仍值得首先推薦，對于雙側和復發的精索靜脈曲張，有腹股溝手術史，肥胖者，可優先考慮腹腔鏡手術。

參考文獻

宋濤，王春揚，張磊，等，顯微鏡外科與腹腔鏡兩種手術治療精索靜脈曲張的療效及并發癥的對比觀察〔J〕.中華男科學雜志，2012，18（4）：335-338.

柳其中，田凱，腹腔鏡和開放手術精索靜脈高位結扎術的療效分析〔J〕.中華男科學雜志，2009，15（7）：625-627.

郭應祿，李宏軍，男性不育癥〔M〕.北京：人民軍醫出版社，2003：286-289.

王世鋒，劉淑花，精索靜脈曲張并發不育癥治療方法的比較研究〔J〕.中國計劃生育學雜志，2008，151（5）；740-743.