鈥激光前列腺剜除術與經尿道前列腺電切術治療前列腺增生合并膀胱逼尿肌收縮乏力患者的臨床效果

孫鳳亮，郭寶印（通信作者）

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科·天津醫(yī)科大學寶坻臨床學院 （天津 301800）

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia,BPH）是泌尿外科老年男性常見病、多發(fā)病。1926年，McCarthy等首先實施經尿道前列腺電切術（transurethral resection of the prostate，TURP），開創(chuàng)了微創(chuàng)手術治療前列腺增生患者的先河。美國泌尿外科學會指南目前仍將TURP作為外科治療BPH患者的金標準。1990年以后，鈥激光前列腺剜除術（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP）逐漸應用于BPH患者的治療。與TURP比較，HoLEP在改善術后排尿癥狀、最大尿流率、膀胱殘余尿量（post-voided residual urine volume，PVR）、國際前列腺癥狀評分（International Prostate Symptom Score，IPSS）及術后并發(fā)癥方面更加安全、有效[1]。HoLEP在改善BPH患者排尿癥狀和減少并發(fā)癥方面較TURP更具優(yōu)勢。

BPH合并膀胱逼尿肌收縮乏力（detrusorunderactivity，DU）患者以往不推薦手術治療。而近來的研究表明，手術能夠改善BPH合并DU患者的排尿癥狀及排尿效率[1-2]，但是很少有研究比較HoLEP和TURP兩種手術方式在BPH合并DU患者治療中的效果。我們回顧性分析近5年行HoLEP或TURP治療的BPH合并DU患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1月至2017年6月我院共收治前列腺增生患者452例，不同時期分別行TURP或HoLEP治療，術后常規(guī)進行隨訪。其中2013—2015年行TURP治療，自2015年底開始行HoLEP治療。回顧性分析其中56例BPH合并DU患者的臨床資料，56例均未失訪。按手術方式不同分成兩組，其中HoLEP組24例，TURP組32例。兩組年齡、前列腺體積、術前IPSS評分、最大尿流率、殘余尿量、膀胱逼尿肌最大收縮力等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡（歲） 儲尿期癥狀評分HoLEP組 24 66.9±7.0 58.0±17.8 18.7±6.2 11.1±4.6 7.5±3.4 7.4±3.0113.0±128.0 34.4±6.5 TURP組 32 71.4±5.6 54.2±13.9 15.7±7.5 9.0±4.8 6.7±3.3 6.3±3.9 151.0±118.0 33.1±10.0前列腺體積（ml） 總評分 排尿期癥狀評分術前IPSS評分（分） 最大尿流率（ml/s）殘余尿量（ml）逼尿肌最大收縮力（cmH2O）

納入標準：（1）行尿流動力學檢查膀胱逼尿肌最大收縮力＜40 cmH2O；（2）術前曾口服α受體阻滯劑及5α還原酶抑制劑至少6個月。排除合并尿路感染、膀胱腫瘤、前列腺癌等泌尿系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 方法

兩組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，取膀胱截石位，0.9%氯化鈉注射液作為膀胱沖洗液。（1）HoLEP組應用科醫(yī)人雙子星鈥激光，光纖為550 μm，設定輸出能量為2.0 J，頻率40 Hz。采用三葉法技術[3]，以精阜為標志，分別于前列腺5、7點切開前列腺達前列腺外科包膜，將前列腺中葉由外向內整塊推入膀胱。于12點位置切開前列腺，同樣方法完整剜除前列腺左右兩側葉。前列腺創(chuàng)面采用Nd：YAG激光止血。使用組織粉碎器將膀胱內前列腺組織絞碎后吸出送病理學檢查。（2）TURP組應用Wolf等離子雙極電切系統(tǒng)[4]，切割功率為160 W，電凝功率為80 W。以精阜為標記，切除前列腺增生部分至前列腺外科包膜，術畢用沖洗器將膀胱內前列腺組織沖出送病理學檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中切除的前列腺重量、血紅蛋白丟失量、留置尿管時間及住院時間比較

HoLEP組手術時間長于TURP組，手術切除的前列腺組織多于TURP組，血紅蛋白丟失量、留置尿管時間及住院時間均優(yōu)于TURP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術時間、術中切除的前列腺組織、血紅蛋白丟失量、留置尿管時間及住院時間比較（±s）

表2 兩組手術時間、術中切除的前列腺組織、血紅蛋白丟失量、留置尿管時間及住院時間比較（±s）

注：與TURP組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 住院時間（d）HoLEP組 24 39.0±17.7a 90.2±15.0a 1.2±0.6a 3.3±0.6a 4.3±0.6a TURP 組 32 25.0±7.8 78.8±23.9 1.7±0.9 4.5±1.0 5.5±1.0切除前列腺重量（g）手術時間（min）血紅蛋白丟失量（g/ml）術后留置尿管時間（d）

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

TURP組出現(xiàn)因急性尿潴留再次導尿1例，因血尿嚴重輸血治療1例，尿道狹窄2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%；HoLEP組出現(xiàn)持續(xù)性壓力性尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.2%。HoLEP組并發(fā)癥發(fā)生率低于TURP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術后6個月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評分比較

術后6個月隨訪時，HoLEP組最大尿流率高于TURP組、殘余尿量低于TURP組，并且術后HoLEP組的IPSS總評分和排尿期癥狀評分改善情況均優(yōu)于TURP組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。HoLEP組儲尿期癥狀評分也優(yōu)于TURP組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后6個月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評分比較（±s）

表3 兩組術后6個月最大尿流率、殘余尿量及IPSS評分比較（±s）

注：與對照組比較，aP＜0.05；△表示術前IPSS評分與術后IPSS評分之差

組別 例數(shù) 總評分 排尿期癥狀評分術后IPSS評分 最大尿流率（ml/s）△儲尿期癥狀評分HoLEP組 24 13.75±41.7a 8.0±7.4a 6.5±5.8a 1.5±3.1 TURP 組 32 45.0±57.6 3.2±1.8 2.3±1.4 0.9±1.2儲尿期癥狀評分HoLEP 組 24 10.7±5.4 4.7±3.7 6.1±3.5 18.5±7.1a TURP 組 32 12.5±7.6 6.8±4.7 5.8±3.2 13.2±6.5組別 例數(shù) 術后殘余尿量（ml）△IPSS總評分△排尿期癥狀評分

3 討論

Ahyai等[5]對包含2 245例患者的23個隨機對照試驗進行Meta分析，這些對照試驗比較了TURP、HoLEP、開放前列腺切除術、前列腺汽化切除術的手術效果，結果發(fā)現(xiàn)HoLEP組在改善患者IPSS評分、術后最大尿流率方面明顯優(yōu)于TURP組，而且HoLEP是唯一一種可以避免5年內因前列腺結節(jié)殘留致術后復發(fā)的手術方式。Ahyai等[5]的報道還顯示，在平均每分鐘所切除前列腺組織上兩種手術方式無明顯差異。因此可以認為，兩種手術方式在前列腺組織切除效率上是等同的。HoLEP在降低術后并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于TURP，很少有HoLEP術后出現(xiàn)經尿道前列腺電切綜合征（transurethral resection syndrome，TURS），甚至超過幾百克的巨大前列腺行HoLEP術后鮮有TURS發(fā)生的報道。YIN等[6]通過Meta分析6組隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在患者術后1年的最大尿流率、IPSS評分改善方面，HoLEP優(yōu)于TURP；此外，在術中出血量、尿管保留時間、平均住院日方面，HoLEP優(yōu)勢更加明顯。TURP術后因前列腺結節(jié)殘留而再次手術的患者約占18%，而HoLEP術后卻沒有這種情況出現(xiàn)[7]。這些研究結果都說明了HoLEP較TURP效果更好，本研究結果與之相似。我們認為，HoLEP可以取代TURP和開放前列腺切除術，成為BPH外科治療的金標準。

DU是膀胱功能障礙的一個常見原因，但目前缺乏對其深入的研究。DU和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）都能引起膀胱排空障礙。在臨床上經常會把因膀胱逼尿肌收縮乏力引起的膀胱排空障礙歸咎于BOO。在進行尿流動力學檢查之前，很難憑借主觀感覺將膀胱逼尿肌收縮乏力與BOO完全區(qū)分開來[7]。

雖然TURP技巧不斷改進，但大多數(shù)報道都沒有研究術后效果所能維持的時間。對于大體積的前列腺增生患者，治療方式的選擇仍然受到限制。鈥激光波長的特性提供了一種TURP手術和開放手術之外的新選擇[8]。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，HoLEP在術后最大尿流率、PVR和癥狀改善方面均優(yōu)于TURP。簡單來說，合并DU的患者行經尿道前列腺手術的關鍵在于去除前列腺梗阻。去除膀胱出口梗阻后，即使膀胱逼尿肌收縮力低下也可能完成排尿過程，并且術后排尿癥狀好轉、膀胱殘余尿減少。本研究中，TURP和HoLEP兩種術式術后排尿癥狀以及IPSS評分、最大尿流率、PVR等指標均得到改善。所以，TURP和HoLEP兩種術式對BPH合并DU患者都有治療效果。此外，本研究結果顯示，除了手術時間這項評價指標，HoLEP組在其他方面均優(yōu)于TURP組。HoLEP組手術時間較長可能是由于鈥激光能量限制或是由于粉碎瘤體也需要時間。本研究中，雖然HoLEP組的總手術時間較TURP組長，但比較了同等時間所切除的前列腺重量后，我們發(fā)現(xiàn)兩種術式的切除效率比較，差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而且，在術后并發(fā)癥、血紅蛋白丟失量、術后留置尿管時間、住院時間等方面，HoLEP較TURP有明顯的優(yōu)勢。

綜上所述，HoLEP在改善排尿癥狀、提高最大尿流率、降低PVR和減少術后并發(fā)癥等方面較TURP手術具有明顯的優(yōu)勢，可以成為BPH合并DU患者的一種有效外科治療手段。