等離子前列腺剜除術與前列腺等離子切除術治療單純良性前列腺增生患者的療效

張兵，巫寶明，張少華，付國平

滑縣人民醫院泌尿外科 （河南滑縣 456400）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH），又稱前列腺肥大，是老年男性常見的良性病變。隨著年齡的增加，越來越多的人會出現由前列腺增生引起的下尿路癥狀。隨著藥理學的不斷進步，無論是前列腺動力還是靜力性梗阻，均可通過藥物治療得到改善。藥物治療能從控制病情、減輕癥狀等方面起到治療BPH患者的作用，是輕、中度BPH患者的首選治療方式，也是目前一線的治療方法。但還是有一部分老年患者需要行手術治療。不斷追求創傷最小且安全有效的術式是泌尿外科醫師的奮斗目標。經尿道前列腺電切術(transurethral resection of prostate,TURP)是手術治療BPH患者的金標準[1]，但其實際應用中易出現各種并發癥。經尿道前列腺等離子剜除術（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate,TPKEP）是近年來新發展起來的安全有效的手術方式，是目前治療BPH患者的先進手段[2]。但TPKEP需要有一定的TURP技術前提，仍然無法完全替代傳統的前列腺電切術式。本研究探討并比較經尿道等離子前列腺剜除術（TPKEP）與經尿道前列腺等離子切除術（transurethral plasma kinetic resection of prostate,TPKRP）治療單純BPH患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年8月至2018年6月收治的121例中老年單純良性前列腺增生患者的臨床資料，根據手術方式不同分為兩組，其中TPKEP組 67例，TPKRP 組54例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

注：PVR為殘余尿量,Qmax為最大尿流率

組別 例數PVR(ml)PKEP組 67 67.1±3.5 80.1±37.3 23.5±3.1 5.4±1.6 192.8±44.0 PKRP 組 54 68.3±3.7 78.9±20.8 25.2±1.3 5.7±1.5 201.5±41.5 t-0.25 0.09 -0.68 0.32 -0.92 P 0.81 0.91 0.47 0.75 0.32年齡(歲)前列腺體積（ml）IPSS（分）Qmax(ml/s)

治療前，采用國際前列腺癥狀評分（IPSS）對患者的癥狀進行評估。IPSS包括以下7個癥狀評分：（1）膀胱排空癥狀；（2）尿頻癥狀；（3）間斷性排尿癥狀；（4）尿急癥狀；（5）尿線變細癥狀；（6）排尿困難癥狀；（7）夜尿癥狀。IPSS分值范圍0～35分，得分越高表示癥狀越重。

納入標準：（1）采用超聲影像估算前列腺體積＞60 ml；（2）尿流動力學檢查提示最大尿流率≤10 ml/s，殘余尿＞60 ml；（3）認知功能正常；（4）無嚴重內科疾病或病情控制可耐受麻醉；（5）依從性良好；（6）患者及其家屬同意手術并簽署手術治療同意書。

排除標準：（1）前列腺癌患者；（2）急性前列腺炎患者；（3） 膀胱逼尿肌功能低下導致的排尿困難的患者；（4）存在嚴重內科疾病的患者；（5）術后隨訪困難的患者；（6）存在可能影響研究結果的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 TPKEP組

經尿道置入等離子電切鏡，以0.9%氯化鈉注射液為灌注液，認真觀察前列腺增生情況，確認好左右輸尿管口、膀胱三角區及頸部、精阜等重要解剖標志。檢查膀胱內有無結石或者占位性病變，若發現結石需先粉碎結石并清理。于靠近精阜內側應用電切環邊切邊推，暴露增生腺體與前列腺外科包膜的間隙，用鏡鞘沿被膜間隙推開增生腺體，同時電凝被膜上典型的橫向走形小血管，左側葉按逆時針剝離，右側葉順時針剝離，于12點鐘處匯合前列腺組織推入膀胱后，應用大白鯊粉碎并吸出標本。術后記錄所切除的腺體重量，檢查前列腺窩并徹底止血。手術結束后，留置F22三腔導尿管并持續膀胱沖洗。

1.2.2 TPKRP組

經尿道置入等離子電切鏡證實左、右輸尿管口及膀胱三角、膀胱頸、精阜等重要解剖標志。采用0.9%氯化鈉注射液連續沖洗，壓力60～70 mmH2O，設置電切功率220 W，電凝功率80 W。由精阜上緣至膀胱頸位置切開一深達包膜的標志溝，然后分別向兩側切除腺體組織，深度與遠近兩端盡量與標志溝看齊，最后修剪外括約肌近端腺體使之圓滑，確保無突出腺體組織。術畢用沖洗裝置沖出前列腺組織塊，留置F22三腔導尿管，氣囊注入35 ml水，并立即行持續膀胱沖洗[5]。

1.3 臨床評價

比較兩組手術時間、術中出血量、切除的前列腺組織質量、膀胱沖洗時間、導尿管留置時間及術后3個月的IPSS、PVR、Qmax[6]。

1.4 統計學處理

2 結果

121例手術均順利進行。TPKEP組手術時間、術中出血量優于TPKRP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組切除前列腺組織的重量、術后膀胱沖洗時間、術后留置導尿管時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月，兩組IPSS評分、Qmax、PVR改善情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 手術期及術后3個月隨訪數據比較（±s）

表2 手術期及術后3個月隨訪數據比較（±s）

組別 例數 手術時間（min）PVR下降值（ml）PKEP 組 67 64.3±13.8 37.1±12.4 74.3±16.8 2.0±0.8 3.3±0.8 12.9±3.8 19.2±2.8 115.3±8.9 PKRP 組 54 71.3±15.5 31.2±12.9 85.4±12.7 2.3±0.5 3.9±0.7 12.8±4.5 12.9±2.4 112.9±9.8 t 1.487 -2.294 3.347 1.506 1.610 -1.023 -1.726 -2.986 P 0.043 0.653 0.039 0.134 0.121 0.306 0.084 0.785前列腺切除質量（g）術中出血量（ml）術后膀胱沖洗時間（d）尿管留置時間（d）IPSS下降分（分）Qmax增加（ml/s）

3 討論

TPKEP是建立在TPKRP技術基礎之上的一項新技術。1998年英國Gyrus公司首次將等離子體技術用于前列腺手術，即前列腺等離子雙極氣化術，該手術所用設備是TURP的第3代設備[7]。對此，美國泌尿外科協會（AUA）和歐洲泌尿外科協會（EUA）均給予較高評價，對其臨床應用未作限制[8]。在治療BPH患者的各種手術方式爭放異彩的今天，對高危、大體積BPH患者手術方式的選擇已成為泌尿外科醫師熱議的題目。與TPKRP相比，TPKEP的優點是能切除更徹底、出血更少、手術安全系數更高、并發癥更少等。但是，TPKEP仍存在一定的不足。如對技術的要求比較高，要有一定的普通電切技術基礎，且其仍無法完全替代經尿道前列腺切除術。因此，不是所有的患者都適合進行TPKEP手術。

本研究結果顯示，TPKEP組出血量少、手術時間更短，兩組術后的IPSS評分、Qmax、PVR均有明顯改善，且無嚴重并發癥發生，說明TPKEP、TPKRP均是治療BPH患者的安全有效的手術選擇。本研究屬于回顧性研究，樣本量偏少，及受人力影響，隨訪時間短。此外，多數老年患者不愿提及手術前后性功能方面的改變，所以本研究未對TPKEP在性功能方面的影響進行對比評估。TPKEP是目前流行于一線泌尿外科的微創手術，治療BPH患者近期效果良好。與TPKRP相比，TPKEP具有術中出血少、手術時間短等優點，是又一供大體積BPH患者選擇的安全有效的手術方式[9]。

綜上所述，TPKEP與較傳統的TPKRP相比有如下優點：（1）前列腺外科包膜的血管屬于橫向走形，止血相對容易，所以視野好，出血量更少；（2）剜除術相當于沿腺體被膜內整體剝離，清除腺體更徹底，復發率低；（3）在靠近外括約肌處，剜除術采用的鈍性分離技術，避免了外括約肌損傷，尿失禁發生率大幅度降低[10]。相信隨著TPKEP技術的日漸成熟，它有可能憑借諸多優勢成為治療BPH患者的新標準。