腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感的相關性*

王晗，劉紅霞，杜春燕，付迎欣，趙杰，韓夢汐，王莎莎，吳絲絲，胡閱，李嘉琪

（1 北京中醫藥大學護理學院，北京，102488；2 天津市第一中心醫院器官移植中心，天津，300192）

腎移植是終末期腎病最有效的替代療法。腎移植受者術后易發生各種并發癥、急慢性排斥反應、免疫抑制劑的毒副作用及原發病復發等，其對心理產生極大的壓力，影響腎移植受者預后和生活質量［1］。樂觀是積極心理學研究中的核心概念之一，是個體對未來事件結果的積極期望［2］。心理一致感是個體面對內外環境應激、 壓力時具有的資源和對生活意義的感知，一種積極的認知傾向［3］。研究發現［4-5］，心理一致感和樂觀對生活質量也會產生影響。高心理一致感和樂觀的個體面對疾病帶來的各種不利因素時，積極利用自身具有的資源并采取促進健康的行為。GUSTAVSSON-LILIUS 等［6］發現，樂觀在一定程度上調節了心理一致感對精神障礙的影響，即心理一致感的壓力保護作用的一部分能夠被樂觀所解釋。目前，關于腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感的相關性研究較少。本研究對腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感現狀進行調查，并分析三者的關系，以期為提高腎移植受者心理水平和生活質量提供依據。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣方法，選取2017年10月-2018年1月在天津市第一中心醫院器官移植中心就診的295 例腎移植受者為研究對象。納入標準：①年齡≥18 歲；②初次接受腎移植，且移植時間超過3個月；③移植腎有功能；④具有一定的讀寫能力及語言溝通能力良好；⑤自愿參加本研究。排除標準：①患有精神疾患或意識障礙；②接受兩次以上或兩種以上器官移植。

1.2 方法

1.2.1 樣本量估算 本研究在統計分析時需要使用多元線性回歸分析生活質量的影響因素，一般認為多元線性回歸中的樣本例數至少是自變量個數的5～10 倍［7］，預計本研究樣本數為40～80 例，路徑分析時理論上樣本量應在100 例以上，200 例以上更佳［8］，樣本量共需240～280 例，考慮樣本丟失情況，本研究預計收集300 例腎移植受者。

1.2.2 調查工具

1.2.2.1 一般情況調查表 調查表自行設計，第1部分內容包括腎移植受者年齡、性別、就業狀況、文化程度、經濟負擔、婚姻狀況、家庭月收入、醫療付費方式等人口學特征；第2 部分內容包括腎移植受者移植器官來源、移植術后時間、透析類型、透析時間、 免疫抑制劑應用等疾病特征及治療相關基本情況。

1.2.2.2 生活取向測驗量表（revised life orientation test，LOT-R） 該量表由SCHEIER 等［9］于1994年修訂，量表共10 個條目，其中6 個測試條目（3 個正向條目及3 個反向條目）和4 個掩飾條目，每個條目采用Likert-5 級評分（1 分為非常不同意，5 分為非常同意）。測試條目中，條目1 表示“在不確定的時候，我通常會期望最好”，條目3 表示“如果某事對我來說可能會出錯，那么它就會出錯”，條目4表示“我對自己的未來始終是樂觀的”，條目7 表示 “我幾乎不期望事情按我的意愿發展”，條目9表示“我很少指望好事會發生在自己身上”，條目10 表示“總的來說，我更期望好事而不是壞事發生在我身上”。總分為6 個測試條目得分相加，總分為6～30 分，得分越高，代表越樂觀。該量表的Cronbach's α 系數為0.70，重測信度為0.66［10］。本研究的Cronbach's α 系數為0.68。

1.2.2.3 心理一致感量表 （sense of coherence-13，SOC-13） 本研究采用包蕾萍等［11］修訂SOC-13，量表內容包括可理解性 （5 個條目）、 可管理性（4個條目）和有意義性（4 個條目）3 個維度，每個條目采用Likert7 級評分（1～7 分），其中5 個條目為反向題，8 個條目為正向題。量表總分為各維度得分之和，總分為13～91 分，得分越高，心理一致感越好。心理一致感總分13～63 分代表低水平，64～79 分代表中等水平，80～91 分代表較高水平［12］。該量表的Cronbach's α 系數為0.76，重測信度為0.61。本研究的Cronbach's α 系數為0.87。

1.2.2.4 簡明健康狀況調查問卷（the MOS 36-item short form health survey，MOS SF-36） 該量表由美國波士頓健康研究［13］編制，內容包括生理功能（physical function，PF）、 生理職能 （role-physical，RP）、軀體疼痛（body pain，BP）、總體健康（general health，GH）、活力（vitality，VT）、社會功能（social function，SF）、情感職能（role emotional，RE）、和精神健康（mental health，MH）8 個維度，共36 個條目，生理健康總分 （physical component summary scale，PCS）由前4 個維度得分計算得出，得分范圍為0～100 分，得分越高反映生理健康越好；心理健康總分 （mental component summary scale，MCS） 由后4個維度得分計算得出，得分范圍為0～100 分，得分越高，得分越高反映心理健康越好。該量表各維度的Cronbach's α 系 數 為0.66 ～0.94。本 研 究 的Cronbach's α 系數為0.73。

1.2.3 調查方法 由課題負責人對調查員進行統一培訓后，調查員采用統一指導語解釋研究目的、過程及意義，由研究對象自行填寫。所有問卷當場記錄、核實并回收。發放問卷300 份，回收有效問卷295 份，有效回收率98.33%。

1.3 統計學分析方法

數據使用SAS9.4 軟件及Mplus7.0 軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，不同特征腎移植受者生活質量中的生理和心理健康得分的比較采用t 檢驗或方差分析。采用Pearson相關分析法對腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感相關性進行探討。采用多元逐步回歸分析法對影響生活質量因素進行分析。基于逐步回歸分析結果，采用結構方程模型（structual equation modeling，SEM）解釋樂觀在心理一致感和生活質量間的中介作用。χ2/df 越接近1，表示模型擬合越好。一般來說，比較適配度指數（comparative fit index，CFI）、非規范適配度指數（Tucker-Lewis index，TLI）值大于0.90 及標準化殘差均方根（standardizedrootmeansquareres- idual，SRMR）、 漸進殘差均方和平方根（root mean square error of approximation，RMSEA）小于0.08 表示擬合合理［8］。

2 結果

2.1 腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感得分情況

295 例腎移植受者生活質量中生理健康總分（47.02±7.30）分，心理健康總分（46.87±11.14）分。SOC-13 總分（64.04±14.07）分。LOT-R 總分（22.07±3.08）分。

2.2 腎移植受者不同特征及其生活質量得分比較

腎移植受者不同特征及其生活質量得分比較見表1。從表1可見，在生理健康領域中，不同年齡、 就業狀況和移植術后時間的腎移植受者得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；在心理健康領域中，不同文化程度、經濟負擔和移植術后時間的腎移植受者得分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 腎移植受者生活質量與樂觀和心理一致感的相關性

腎移植受者生理健康領域、心理健康領域得分均與樂觀得分呈正相關 （r 值分別為0.314、0.332，均P＜0.001）。腎移植受者生理健康領域、心理健康領域得分均與心理一致感得分呈正相關（r 值分別為0.275、0.693，均P＜0.001）。腎移植受者心理一致感與樂觀得分呈正相關（r=0.218，P＜0.001）。

2.4 腎移植受者生活質量影響因素多元逐步回歸分析

將腎移植受者生活質量中的生理健康、心理健康得分分別作為因變量，將單因素分析中有統計學意義的因素和樂觀及心理一致感得分為自變量進行多元逐步回歸分析（賦值方式見表2），結果見表3～4。從表3可見，第1 層中，年齡和移植術后時間作為控制變量進入模型，兩者共解釋了生理健康領域得分變異系數的9.00%。第2 層中，樂觀和心理一致感進入回歸模型，兩者共解釋生理健康領域得分變異系數的9.50%。從表4可見，第1 層中，經濟負擔和移植術后時間作為控制變量進入模型，兩者共解釋了心理健康領域得分變異系數的7.00%。第2 層中，樂觀和心理一致感進入回歸模型，兩者共解釋了心理健康領域得分變異系數的44.70%。

2.5 腎移植受者樂觀在心理一致感與生活質量的中介效應分析

以心理一致感為自變量（X），樂觀為中介變量（M），生理健康領域和心理健康領域為因變量（Y），將3 個變量進行路徑分析，采用最大似然法對參數進行估計，并根據修正指標進行擬合修正，采用bootstrap 分析中介效應。具體檢驗步驟見圖1～2。因樂觀的第3 個條目“如果某事對我來說可能會出錯，那么它就會出錯”路徑系數不顯著，在擬合過程中刪除。究其原因，可能是該條目語義不明確，腎移植受者理解起來有所偏差，導致該條目反映的信息質量下降。生理健康領域模型適配度指標顯示：χ2/df =2.5，CFI =0.925，TFI =0.901，SRMR =0.056，RMESA=0.071；心理健康領域模型適配度 顯 示：χ2/df =2.98，CFI =0.927，TFI =0.904，SRMR=0.051，RMESA=0.082，結果顯示，各適配指標均在可接受的范圍內，表示模型擬合理想。從圖1和圖2可見，心理一致感對生活質量生理健康領域和心理健康領域的直接效應為0.736 和2.297，樂觀在心理一致感與生活質量起到了部分中介作用，中介作用大小分別為0.035×22.653=0.799 和0.031×22.339=0.701（均P ＜0.01），心 理一致感對生活質量生理健康領域和心理健康領域的總效應=直接效應+中介效應，分別為1.535和2.998（均P＜0.01）。由此可知，樂觀對生活質量生理健康領域和心理健康領域總效應的貢獻率分別為52.05%（0.799/1.535×100%）和23.45%（0.701/2.998×100%）。

表1 腎移植受者不同特征及其生活質量得分比較 （n=295；分，±s）

表1 腎移植受者不同特征及其生活質量得分比較 （n=295；分，±s）

性別項目 n 得分生理健康F/t P 得分心理健康F/t P男女年齡（歲）18～44 45～59≥60文化程度初中及以下高中/中專大專及以上就業狀況在崗不在崗婚姻狀況未婚已婚離異或喪偶醫療付費方式保險/公費自費家庭月收入（元）＜3000 3000～5999 6000～9999≥10000經濟負擔無輕中重透析類型（n=294）血液透析腹膜透析血透/腹透均做過透析時間（n=294）＜3年3～5年＞5年器官來源尸體活體移植術后時間＜5 個月5～10 個月＞10 個月免疫抑制劑應用1 種2 種3 種4 種5 種183 112 146 112 37 79 115 101 94 201 54 211 30 282 13 157 90 29 19 23 31 96 145 246 37 11 241 38 15 256 39 192 37 66 6 58 215 13 3 47.32±6.99 46.55±7.79 49.14±6.10 45.00±7.36 44.78±9.04 47.58±6.54 45.63±8.04 48.18±6.76 48.63±6.33 46.27±7.61 48.40±6.31 46.98±7.29 44.90±8.59 46.99±7.38 47.80±5.42 47.26±6.98 45.60±7.86 48.08±7.87 50.23±4.67 48.15±8.53 48.27±6.11 47.96±7.40 45.96±7.17 46.91±7.20 47.49±7.36 48.35±9.71 46.96±7.37 48.28±6.37 45.05±8.44 46.72±7.49 49.00±5.59 48.25±6.67 46.13±7.51 43.95±8.01 48.91±6.81 47.42±7.74 46.88±7.19 45.50±7.79 52.58±4.94 1.08 0.279 22.13＜0.001 5.67 0.059 2.62 0.009 2.97 0.226 0.16 0.872 7.07 0.070 6.25 0.100 1.06 0.589 2.02 0.365 1.79 0.074 16.79＜0.001 2.88 0.579 47.28±10.88 46.21±11.59 47.78±10.71 45.61±11.91 47.12±10.33 46.58±10.55 45.28±11.68 48.92±10.75 48.28±9.59 44.69±11.93 47.64±9.83 47.46±10.91 41.37±13.62 46.91±11.25 46.09±8.85 46.26±11.84 46.73±10.87 48.37±9.60 50.36±8.18 49.17±10.18 50.20±8.65 48.47±9.73 44.74±12.26 46.83±11.20 48.58±9.49 43.65±14.34 46.42±11.26 49.98±9.29 47.37±12.53 46.73±11.26 47.83±10.42 48.30±10.01 47.10±9.91 42.61±13.72 45.17±13.74 47.68±9.09 46.82±11.52 46.66±8.74 39.77±25.83 0.66 0.507 1.74 0.418 6.73 0.035 1.14 0.252 5.07 0.080 0.61 0.540 2.57 0.463 9.08 0.028 1.15 0.562 3.65 0.161 0.29 0.776 8.25 0.016 0.52 0.971

表2 自變量賦值方式

表3 影響腎移植受者生理健康因素多元逐步回歸分析 （n=295）

表4 影響腎移植受者心理健康因素多元逐步回歸分析 （n=295）

3 討論

3.1 腎移植受者生活質量與樂觀、 心理一致感現狀分析

本結果顯示，腎移植受者的生理健康領域總分為（47.02±7.30）分，心理健康領域總分為（46.87±11.14）分，提示患者生活質量水平偏低，與MOUELHI等［14］的研究結果一致。腎移植受者術后需長期服用免疫抑制劑，并且由于移植術后各種并發癥、急慢性排斥反應、免疫抑制劑的毒副作用及原發病復發等原因，腎移植受者常處在不佳的健康狀態，發生生理和社會功能喪失，同時對自身的健康狀況及未來發展存在擔心，影響其生活質量［15］。本結果顯示，腎移植受者的心理一致感總分為（64.04±14.07）分，說明該群體的心理一致感總體處于中等偏低的水平，與武海環［16］的研究結果相似。本研究對象中，65.76%（194/295）受教育程度在高中/中專及以下，文化水平較低，對于疾病知識的掌握欠缺，認知欠理性，對于疾病的相關治療和預后發展的結果不易理解并接受；術后免疫抑制劑應用3種以上有78.30%（231/295），81.69%（241/295）的腎移植受者存在中到重度經濟困難，對其健康和生活質量產生一定的影響，使腎移植受者面臨來自內部和外部的壓力，導致其心理一致感偏低。本研究顯示，腎移植受者樂觀總分為（22.07±3.08）分，處于中等偏上水平，與COSTA-REQUENA 等［17］的研究結果類似，可能與本研究對象較年輕化，且終末期腎病患者在腎移植后，其病情得到了較大的改善有關，另外經歷過移植前的生死考驗，腎移植受者在面對生活中的壓力性事件時，會持樂觀積極的態度勇敢面對問題，更加珍惜自己的生命或嘗試完成自己的夢想讓自己的生命不留遺憾。

圖1 腎移植受者樂觀在心理一致感與生理領域的中介效應分析

3.2 腎移植受者生活質量與樂觀及心理一致感的關系

研究表明［16］，心理一致感是腎移植受者生活質量的重要保護因素。本結果顯示，腎移植受者生理健康領域、 心理健康領域得分均與心理一致感得分呈正相關（均P＜0.001），即受者心理一致感越好，其生活質量越高。研究表明［18］，消極悲觀者的治療依從性較差，生理功能下降，容易導致各種不良健康事件。本結果表明，移植受者生理健康領域、心理健康領域得分與樂觀得分均呈正相關（均P＜0.001），即受者心理樂觀對生活質量有積極的促進作用。心理一致感是心理健康的保護因子，對樂觀具有正向預測作用［19］。本結果顯示，腎移植受者心理一致感與樂觀得分呈正相關（r=0.218，P＜0.001）。腎移植受者對認識疾病、資源利用和應對壓力的能力得到提高，可以促進其正向的心理建設。

圖2 腎移植受者樂觀在心理一致感與心理領域的中介效應分析

3.3 腎移植受者樂觀水平在心理一致感與生活質量間具有中介作用

本結果顯示，腎移植受者心理一致感水平對其生活質量的影響效應中，樂觀水平所介導的中介效應占生理健康領域、 心理健康領域生活質量總效應的52.05%和23.45%。因此，可通過改善患者樂觀水平，提高心理一致感對生活質量的干預效果。家屬和醫護人員應當關注受者的心理狀態，鼓勵受者表達內心的感受，并給予相應的支持和心理干預，指導受者從情感和認知上去理解疾病管理并采取應對策略，幫助受者體會到價值感和意義感，從而減輕疾病的心理負擔。在關注腎移植受者的情緒狀態，采用以坐姿冥想、身體掃描等形式為主的正念減壓療法［20］或以書寫、行為等任務形式為主的積極心理干預方法［21］，最大限度地激發其正向心理潛能。此外，理性情緒療法也可有效改善負性情緒。同時，可開展疾病咨詢或認知行為療法［22］對受者進行積極的健康教育，指導鼓勵腎移植受者學會自我調整和尋求 幫助，采用積極的應對方式和積極樂觀的人生態度，坦然面對疾病問題，主動尋求幫助并積極參與治療，實現移植后全面康復。

4 結論

本研究結果表明，腎移植受者生活質量處于低水平，樂觀和心理一致感水平與其相關；樂觀水平是心理一致感與生活質量的重要中介因素之一。應加強腎移植受者心理狀態的評估，同時密切關注受者情感變化，給予情感和精神上的支持，以提高腎移植受者樂觀和心理一致感水平，從而改善受者心理水平及生活質量。