真北指標在醫院精益醫療管理中的應用

■ 楊春白雪 馮曉紅 陳文強 王敏峰

隨著我國醫藥衛生體制改革的不斷深入，醫療服務市場競爭日趨加劇，對醫療服務提出了更高要求。精益醫療根本理念與公立醫院改革有極大相容性[1]，一定程度上為醫院的轉型與發展提供了新的思路。臺州恩澤醫療中心（集團）浙江省臺州醫院（以下簡稱“臺州醫院”）在探尋公立醫院改革之路上，一直堅持“以患者為中心”的服務宗旨，不斷嘗試精益醫療在醫院的“本土化”發展。經過多年探索，醫院在患者滿意度、醫療質量、成本控制等方面均取得了較好效果。由于精益醫療在中國的發展尚不成熟且缺少“實戰”經驗，臺州醫院在與美國UL公司的合作中，借鑒了美國泰德康醫療集團的成功經驗，結合醫院實際，努力將其貫穿內化到醫院組織文化與運營管理中。

1 真北指標體系構建

精益醫療的核心理念是關注患者、注重價值、縮短診療時間，并在此基礎上進行持續改善[2]。為保證精益醫療在醫院持續、健康推行，臺州醫院領導層圍繞醫院使命、愿景、核心價值觀及醫院戰略，將精益思想和基本原則等“無形之物”融入并根植在與日常工作主業相關的有形指標與重點工作中，并將其構建成可視化看板。其中，真北指標體系是醫院精益醫療管理逐步深化的切入點與關鍵點。

在精益醫療中，真北指標指為實現醫院使命與愿景而制定的一系列評價與激勵指標[2]。受國家政策、機構運營及組織文化的影響，真北指標劃分的維度略有不同，如美國圣馬特奧醫療中心（San Mateo Medical Center）將真北指標分為以患者為中心服務、優質護理、員工歸屬感、財務監管等維度，紐約城健康與醫院法人集團（New York City Health and Hospitals Corporation）的真北指標包括了質量、安全、人員發展、及時性、成本等諸多方面[3]。臺州醫院真北指標體系圍繞患者、安全質量、學習成長、財務4個維度展開。每個維度所包含的一、二級指標均經過嚴格篩選，除反映醫院運營的主要指標外，還將醫院發展中的短板問題納入其中。同時，為實現目標一致性原則，醫院還根據行政主管部門要求、患者期望值和標桿醫院完成情況等因素，結合醫院實際設立了各指標預期目標完成值，并配套制定了測量口徑與測量方法。

自2013年起，在美國UL公司幫助下，臺州醫院真北指標體系日臻成熟，到2017年醫院真北指標體系共涉及指標124項（表1）。隨著指標體系的擴增，醫院管理層逐步聚焦核心關鍵指標，將真北指標體系進行了進一步細化，分為驅動指標與觀察指標兩類。驅動指標是影響醫院可持續發展的核心關鍵指標。觀察指標主要包括需要重點關注的指標，其重要程度相對較低，但也是在眾多醫院運營管理相關指標中遴選的指標，與醫院的戰略高度契合。

2 真北指標的評價與改善

2.1 真北指標的評價方法

真北指標體系是醫院精益管理戰略的核心組成部分，醫院通過檢驗真北指標體系執行力度和目標達成情況來保障戰略落地。紅、黃、綠卡可視化評價方法是臺州醫院自主建立的真北指標評價方法，基于此建立的質量管理和項目推進可視化系統，可用于行為、過程、結果等方面評價（表2）。如在行為評價方面，可用于評價項目管理執行過程與精益領導行為是否匹配；在過程評價方面，可進行督辦及月度工作成效評價；而本文所述真北指標績效情況則適用于結果評價。

2.2 真北指標的評價程序

醫院建立了較為有序的評估機制（圖1），以促成真北指標目標值的達成。同時，醫院質量改進部和精益醫療管理小組分別在職能運營與內部機制優化層面予以監督與保障。

2.3 真北指標的持續改進

在傳統認知中，精益醫療更多的是作為一種管理工具或方法，是醫療機構改進醫療服務質量的有效手段，但從更深層次的內涵上理解，精益醫療的最高境界是創造一種全員參與持續改善的組織文化[4]。真北指標的評價過程就是發現問題的過程，其關鍵環節在于如何持續改進。

“A3”報告是精益管理中經典的改善方法。“A3”報告圍繞PDCA循環的模式展開，包括了問題定義、研究背景、現狀描述、目標制定、根因分析、制作價值流圖、對策制定、對策執行、效果驗證和持續改進10個步驟[5]。臺州醫院對“A3”報告內部結構進行了優化，使其更適應醫院運營實際(圖2)。

由于精益醫療在實踐中多是一種自上而下的推行模式，極有可能出現醫院總體戰略與科室層面、個人層面斷層、脫節或難以銜接的局面，進而導致缺乏認同感與參與感。“改善日歷”是一種提升覆蓋范圍、引導全員參與的改善方式。“改善日歷”顧名思義是一幅可視化的日歷“場景”，每位員工隨時都可以提出改善建議，并將其匿名放入當日的改善日期欄中。科室負責人每日晨會時會快速瀏覽并會同全科人員討論改善建議是否可行，鼓勵科內人員認領已采納建議并在計劃時間內完成。“改善日歷”無形中降低了持續改進的門檻，提升了職工主動改進的意愿和能動性。例如，為降低均次費用、減輕患者經濟負擔，醫院將“基本藥物使用金額占比”納入科室真北指標體系中，某科室職工提出的“梳理本科室常見病基本藥物目錄，制作成卡片發放給醫生”的改善建議被采納，并幫助科室的基本藥物占比提高近12%。

表1 2017年臺州醫院真北指標分布情況（項）

表2 紅、黃、綠卡可視化評價方法

圖2 臺州醫院“A3”報告結構

3 真北指標體系評估結果運用

3.1 真北指標改善情況

真北指標體系作為醫院戰略落地的重要載體，在醫院逐步深化推進。從近3年的真北指標改善情況來看，2015年真北指標體系共含各維度指標131項，其中結果評估為“綠卡”的指標有54項，占比41.22%；截至2017年，真北指標調整為124項，其中結果評估為“綠卡”的指標有69項，占比55.65%。同時，部分指標改善效果明顯。以患者維度可及性指標中“醫技檢查等待時間”改善情況為例，2015-2017年，住院患者超聲、CT、MR檢查等待時間超過48小時的比例分別從22.73%、21.04%、34.39%降至11.98%、12.35%、28.62%，且各醫技檢查項目的檢查總人數逐年提升。此外，質量安全維度中“抗菌藥物使用強度”指標從2015年的40.33%降至2017年的31.90%，財務維度中“藥品與衛生材料收入占醫藥收入比”指標從2015年的63.68%下降至2017年的48.39%。真北指標體系讓醫院的總體戰略目標更加可視化，通過指標層層分解、壓力層層傳遞，讓醫院層面抽象的大目標變成科室層面具體化的小目標，讓目標變得更為可及。

3.2 真北指標體系更新

真北指標體系的構成不是一成不變的，而是受多方因素影響進行周期性調整與優化，真北指標評估結果就是主要參考因素之一。一般而言，驅動指標不宜更改，但當某一指標在某一較長周期內持續保持較好態勢（即持續綠卡）時，可以調整為觀察指標進行持續監控。例如，“平均住院日”是評價醫院床位周轉的重要指標之一，因醫院持續多年控制較好，且呈現逐年縮短之勢，故不再納入驅動指標。當觀察指標持續數月“紅卡”，且關系醫院可持續發展，則可能調整為驅動指標。如“急性心肌梗死到院90分鐘內實施PCI治療比例”這一指標關乎患者生命與生存質量，當改進效果持續不佳時，需考慮將其調整為驅動指標。指標間優先級轉化的過程，就是院內資源調配的過程，體現著醫院“關注患者、注重價值、減少浪費”的精益理念。一些真北指標的調整歸因于國家政策制度的出臺。例如，隨著省內應用DRGs開展醫院醫療服務質量與績效評價工作的逐步推進，醫院積極響應，在2018年真北指標體系中新增了“DRGs臨床績效”相關指標，以評估科室疑難病例治療能力。此外，動態調整的不僅是真北指標的準入與退出，還包括指標統計口徑的調整、目標值的設定等各個環節。

4 體會

精益醫療需要持續改善，并非一蹴而就。首先，精益思想是從線性思維到系統思維和創造性思維的重要轉變[6]，對組織的制度保障提出了高要求。臺州醫院真北指標體系的相關制度包括《紅黃綠卡管理執行辦 法》《項目管理可視化評估和積分管理辦法》《運營真北關鍵驅動指標的通知》《精益領導理想行為評估標準》等。其次，精益醫療是組織根本性變革，必須結合組織實際。以可視化真北指標體系搭建為例，不能照搬模仿，需要充分結合醫院現狀，考慮指標是否適用、信息統計能否準確獲取數據、設定的目標值是否與醫院運營能力匹配等一系列問題。最后，要構建與精益醫療相適應的組織文化。精益醫療不能僅停留在高層領導和中層管理者層面，也不是幾個人或幾個部門的工作，而是跨部門無邊界的配合，需要動員全員共同參與。挑戰職工固有的思維和行為習慣十分不易，達成共識、增強理念認同是第一步，還需加強對職工的培訓、教育，并充分信任與授權，加大其決策權力，倒逼其從源頭上解決問題，快速反應、持續改進。