縣級公立醫院績效薪酬研究綜述

■ 顧淑瑋 岳秋穎 萬曉文

2015年，國務院辦公廳《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》中提出，合理確定醫務人員薪酬水平……完善績效工資制度，醫院通過科學的績效考核自主進行收入分配，做到多勞多得、優績優酬[1]。相關政策法規的出臺，無疑為縣級公立醫院人事薪酬制度改革提供了良好的外部環境。績效薪酬作為衛生服務人員薪酬的重要組成部分，其改革在很大程度上關系到縣級公立醫院改革的成敗，甚至成為醫療衛生體制改革成敗的重要環節。本文通過對各地區縣級公立醫院績效薪酬現狀的系統綜述，對現今薪酬制度存在的問題進行分析與總結，為縣級公立醫院績效薪酬制度的改革提出優化方案。

1 資料與方法

本文主要以CNKI和萬方數據庫為數據源，通過高級檢索的方法搜索“縣級公立醫院”并含不同關鍵詞，包括“績效”“薪酬”“收入”“待遇”“工資”“人事分配制度”“滿意度”“激勵”在內，使用主題詞進行精確檢索，檢索時間為2011年1月1日至2018年3月15日。通過閱讀文獻題目和摘要后排除不相關文獻，結果共檢出有效文獻68篇。除2018年處于初始階段以外，檢出結果篇數最多的是2015和2016年，均為16篇（見表1）。其中，文章類型最多的是期刊，為54篇，其他是碩士、博士論文等。

2 縣級公立醫院績效薪酬研究現狀

2.1 概念界定

袁正[2]認為，績效薪酬由基礎性和獎勵性績效薪酬兩部分構成，基礎性部分由社保部門、財政部門根據當地經濟發展水平、崗位職責等客觀因素確定，獎勵性部分則與個人工作量及貢獻掛鉤。侯甜甜[3]指出，績效薪酬主要體現員工的實際績效與貢獻，是可浮動的部分，醫院可在國家總的方針政策指導下進行自主分配，這是績效薪酬標準不一的原因之一。黃金灶[4]認為績效薪酬是根據員工業績綜合考核結果而分配的報酬。綜合看來，國內學者對于績效薪酬的概念界定在表述上雖有一定差異，但本質上都是根據員工工作表現進行績效考核所得結果而進行分配的一種薪酬制度。

表1 2011-2018年縣級公立醫院績效薪酬狀況相關論文發表情況

2.2 醫院及員工認知度

績效薪酬是對醫務人員付出的肯定，能對醫務人員起到激勵作用，提高工作效率，進而推動醫院整體績效目標的實現，但這在很大程度上取決于醫院及醫務人員的正確認知。李曉蕊等[5]對某省52所縣級公立醫院進行調查時發現，34所醫院尚未開展績效考核，占全省縣級公立醫院總數的40%。績效考核制度沒有建立，績效薪酬分配就無從談起。由此可見，部分縣級公立醫院對績效考核及薪酬發放的認知度還遠遠不夠。另外，從已經推行績效薪酬方案的醫院來看，不同崗位工作人員對于績效薪酬認知度也不盡相同。于曉波等[6]在對淄博市縣級公立醫院的調查中發現，臨床醫務人員對于績效薪酬認可度相較于其他科室來說最高，而行政職能科室最低。臨床一線相對于醫技、行政后勤人員來說，工作強度、壓力大，因而在制定績效薪酬方案時會更偏向于臨床一線。績效薪酬高于其他科室，認可度也就相應提高。

2.3 主要模式

2.3.1 平均主義模式。所謂平均主義模式，就是各科室之間不論職級、風險、工作負荷等主客觀因素而直接根據科室人頭進行分配的一種分配方式。不管在科室之間還是科室內部，這種模式下的收入差距幾乎可以忽略不計。這種分配方式類似于計劃經濟時期的“大鍋飯”，在縣級公立醫院中并不少見[7]。在平均主義模式下，醫務人員干多干少一個樣，這就在很大程度上打擊了醫務人員的積極性，最終也不利于醫院長遠發展[8]。

2.3.2 收支結余模式。收支結余模式是現代醫院常用的績效薪酬分配模式，[9]。這種模式下醫務人員績效工資以科室收入減支出為基礎，然后按照比例提取一定數額的科室績效薪酬總額，再由科室內部進行二次分配[10]。從一定意義上來說，這種績效分配模式能夠將醫務人員與醫院利益相聯系，幫助醫院節省開支[8-9]。但是收支結余越高獲得績效薪酬也越多的模式，也有可能導致醫務人員片面追求經濟利益而忽視基本道德，通過開大處方、過度醫療來增加收入或減少必要耗材來減少支出，違背公立醫院公益性特征[11-13]。

2.3.3 工作量績效模式。工作量績效模式是指根據不同科室風險難度、工作時間、勞動強度等因素設定不同性質業務評分標準，利用統一評分系數對不同科室醫務人員工作量做出較為準確的評判，在此基礎上進行績效分配的模式[9]。常見于醫院的業務發展階段[8,14]。該種模式有效解決了收支結余模式片面追求經濟指標和平均主義模式下工作積極性不高的問題，對醫院內部公平的實現有非常重要的作用，但不能因為追求“量”的增加而忽視“質”的提高[15]。

2.3.4 綜合績效模式。綜合績效模式主要是對工作量、專業技術、崗位職稱、知識能力等因素進行綜合考量而進行績效薪酬分配的一種模式[16]。這種模式能夠將各種綜合因素納入績效薪酬的分配方案中，比較系統、全面。但是這種模式也存在一定的弊端，如知識能力等因素的量化標準難以界定，因而也就有可能因為制定的標準存在偏差而導致不公平。這就需要醫院在制定分配標準時慎重考慮，與各科室協商討論，避免決策失誤而導致有能力、有技術的員工所得較少，引起不必要的不滿，導致消極怠工現象的出現。

2.4 滿意度研究

對縣級公立醫院績效薪酬改革實施前后醫務人員滿意度進行調查的學者不在少數，發現的一個非常普遍的問題就是大多數醫務人員對工作環境、群體等滿意度尚可，但對績效薪酬分配的滿意度卻很低。潘敏等[17]在對成都、攀枝花等地的縣級公立醫院進行抽樣調查時發現，不同科室薪酬與績效維度的均值均未達3分（總分為5分）。莫鑫鑫等[18]對廣西3個樣本縣調查時也發現報酬與工作量的比較是被調查者最不滿的條目之一。馮夕秋[19]在訪談中得知，多數員工對績效薪酬不滿的一大原因在于不公平，既包括不同科室之間的內部不公平，即“效益好”的科室績效薪酬會更高，也包括外部不公平，即不同縣級醫院間績效薪酬差距大等。

2.5 運行績效研究

目前縣級公立醫院醫務人員對于績效薪酬分配方案滿意度不高，也是由于其分配方式在不同程度上存在的問題所致。主要面臨以下3個方面的問題。

2.5.1 績效薪酬考核過多關注經濟指標[20]。公立醫院應破除逐利機制，充分體現公益性，這是公立醫院應有的特征，縣級公立醫院也不例外。然而實際上很多公立醫院為了生存與發展，過度關注經濟效益而忽視社會責任。李曉蕊等[5]在對某省縣級公立醫院進行調查時發現，在已開展績效考核的醫院中，有的醫院績效薪酬仍停留在開單提成，與經濟收入掛鉤，嚴重偏離了“以患者為中心”的服務理念，造成了醫療資源浪費，同時加重了患者醫療費用負擔。

2.5.2 各科室之間差距過小，科室內部“大鍋飯”現象。有差距才有動力，醫院內部薪酬績效分配也是如此，只有拉開一定的差距才能真正起到激勵作用。然而目前，縣級公立醫院內部平均主義、“大鍋飯”現象屢見不鮮。龐家玲等[21]在對廣西某些試點縣級公立醫院進行調查時發現，醫務人員認為績效工資沒有調動甚至降低工作積極性的一大原因就在于績效薪酬差距太小，做多做少相差不大。2.5.3 醫務人員付出與所得不成比例。付出與所得成正比是最理想的狀態，也最能體現公平。但實際上，不管在內部還是外部，縣級公立醫院績效分配都無法很好地體現這一點。各醫院間由于一些客觀因素導致的業務量、工作量不同，也會導致外部不公平[4]。醫院內部績效薪酬體系設計不合理、不能充分體現按勞分配、不能充分考慮實際工作能力也是一大原因[22]。

2.6 設計原則與思路

2015年出臺的《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》中提出“多勞多得、優績優酬”，為縣級公立醫院績效薪酬制度提供了總體原則與思路。基于此，石獅市根據綜合指標進行績效分配，向臨床一線傾斜[23]；丹陽市人民醫院按照臨床＞醫技＞輔助及職能科室的原則，根據工作質與量等因素確定報酬[24]；瀏陽市人民醫院確定了向臨床一線、醫療質量、關鍵崗位、業務骨干及管理和效率傾斜的原則[25]。此外，海寧市縣級公立醫院[26]、建德市第一人民醫院[27]等也踐行了向臨床一線傾斜的原則并取得了一定成效。從長遠看，“多勞多得、優績優酬”必將會成為今后績效薪酬改革的總體原則，實現從政策向現實的轉變。

3 評價與展望

縣級公立醫院績效薪酬作為公立醫院改革的重要組成部分，其重要性不言而喻。但是目前而言，學者們關于縣級公立醫院績效薪酬的專項研究還比較少，較多都是在編制或整個薪酬體系的研究中順帶提及，或是關于公立醫院整體研究而沒有細致到縣級公立醫院。縣級公立醫院作為公立醫院的一部分，其績效薪酬也會存在一些個性因素，因而有必要專門對縣級公立醫院績效薪酬進行研究而不是將其揉入對公立醫院的研究中。此外，現有的研究多是集中于個案分析或是普遍性問題研究而缺少系統梳理，對于系統綜述的研究還有待豐富和挖掘。最后，對于績效薪酬各種分配模式，如工作量績效模式和綜合績效模式，學者們僅僅指出了其存在的問題而沒有對問題進行深層次的探究、提出優化方案，各種分配模式還有待完善。