DRGs支付制度改革對醫師績效影響因素分析

■ 林 夏 呂蘭婷 陶紅兵

2009年以來，國內在支付制度改革的道路上做了大量積極的探索。2017年6月20日，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，要求各地選擇一定數量的病種實施按病種付費，國家選擇部分地區開展按疾病診斷相關分組(DRGs)付費試點，鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。2017年7月，國家衛生計生委確定深圳、克拉瑪依和三明市為國家版DRGs支付制度改革試點城市[1]。另外。遼寧、云南、廣西等都已經進行了大膽的探索與創新，取得了一定成果。醫生是決定患者服務選擇的“代理”，醫生的決定幾乎影響到醫療衛生費用的80%[2]，也對醫療服務質量產生巨大的影響。支付方式是用來改變衛生服務提供者行為的最重要激勵因素[3-4]，而績效考核是規范醫師醫療行為的指揮棒。本研究期望通過對DRGs支付制度改革試點地區的醫師績效影響因素進行分析，能夠為我國支付制度改革相關政策的制定提供有益參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

北京、楚雄、沈陽每個地區分別選取2所DRGs支付改革試點醫院（每所醫院選擇一定數量的臨床醫生和管理者），以及國家衛生健康委醫管中心、國家DRGs質控中心、云南省DRGs專業委員會相關管理者共30人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具。在前期文獻研究的基礎上，針對臨床醫生和醫療管理者分別制定半結構化訪談提綱。

1.2.2 數據分析。使用歸納-演繹定性分析方法進行主題識別。由研究團隊的2名成員對最初的5份訪談記錄進行分析，確定主題并進行編碼。訪談與編碼同時進行，隨著其他主題和編碼的出現，對碼本進行迭代優化，直至達到主題飽和。2名研究成員獨立進行編碼，通過討論解決差異。使用NVIVO 11軟件進行編碼與主題分析。

2 結果

2.1 人口統計學特征

共有30人參加了此次訪談，具體人口統計學特征見表1。

2.2 訪談結果

經過對30位訪談者的訪談筆錄編碼、分析等系列步驟，最后共得到12個代碼，歸納為4個主題。詳見表2～5。

3 討論

本文為針對DRGs支付改革對醫師績效影響因素分析的研究。DRGs支付改革在我國進行的時間較短，雖有大量的國際經驗可以參考，但是在我國醫療衛生體制背景下的相關研究仍然非常必要。

3.1 研究選擇的樣本地區有代表性，地區間存在一定的差異性

本研究選擇的樣本分別位于我國東北、華北和西南3個地區。鑒于目前我國DRGs支付改革試點城市數量有限，只能選擇典型抽樣方式，盡量較為全面地反映我國的整體情況。

由于3個地區的基礎經濟條件、改革推進時間、改革相關政策等均存在差異，訪談結論也存在一定的差異性。一是醫療費用。北京的訪談者對于DRGs節省醫療費用的觀點更為認可和支持。沈陽的訪談者對于DRG控費作用的認可度并不是很一致，這可能與沈陽DRGs改革時間尚短，效果尚未完全顯現有關，其醫保支付費用的測算也仍需不斷完善。二是醫生壓力與競爭。北京、沈陽的醫生均表示改革后醫生的壓力增大，醫生間的競爭更為激烈，而楚雄的醫生則表示改革并未帶來此類變化。這可能是由于北京、沈陽的醫生身處大城市，本身工作壓力就比較大，對改革后壓力及競爭變大有較為明顯的感受。也可能是由于楚雄地區DRGs支付改革實行“一院一策”的制度，各醫院根據自己醫院內部情況實行院內DRG編碼，改革產生的影響較小。

表2 主題一及包含代碼

表3 主題二及包含代碼

3.2 研究較為全面地分析了改革對醫師績效產生影響的因素

本研究通過前期的文獻研究，初步分析了國際上DRGs改革可能對醫師績效產生影響的因素，并設計了訪談提綱。在后期訪談過程中，運用了質性分析的經典理論“扎根理論”，邊訪談邊進行編碼迭代，直至不再有新的主題出現[5]，可以認為較為全面地總結了目前DRGs改革對我國醫師績效產生影響的因素。綜合以上分析結果，DRGs改革對醫師績效影響因素主要包括以下幾個方面：（1）提高了醫療效率；（2）醫療質量可能有所下降；（3）醫生間的競爭更加激烈；（4）醫生的工作量增加，工作壓力增大；（5）醫生在診療過程中更加關注醫療費用；（6）存在DRG支付編碼的取巧行為；（7）改革后醫患關系受到了一定的影響；（8）對醫生病案質量的要求提升；（9）醫院更加重視臨床路徑的開發與管理，提高診療規范性；（10）在一定程度上影響了新技術的應用；（11）三級公立醫院功能定位更加明確，收治患者的疑難程度要求有所提升；（12）醫院普遍開始使用DRGs相關指標進行考核與管理。

3.3 對DRGs支付制度改革后醫師績效考核指標調整建議

各試點地區針對DRGs支付改革可能產生的影響，結合本地區情況，均對醫師的績效考核指標進行了一定程度的調整。本研究根據訪談中了解的各地做法及經驗歸納，提出以下建議。（1）針對DRGs實施后可能造成醫療質量下降問題，應加強醫療質量監督力度，包括非預期死亡（低風險組死亡率）、護理不良事件、醫院感染漏報等核心質量指標，同時可增加過程質量考核。（2）為了消除臨床科室因逐利行為導致醫療費用增長或質量下降的現象，鼓勵科室收治疑難危重患者，可以提高外科系統3級和4級手術率、內科系統重點病種比例等指標考核權重。為防止不收重癥患者情況發生，可將DRGs入組率納入考核指標。（3）為了防止分解住院提高給付，可提高非計劃性30天再入院率的指標考核權重，有條件的醫院可采取更為精細化的考核指標，如同一患者同一疾病非計劃性30天再入院率，或人次人頭比[6]。（4）DRGs支付改革對病案首頁填寫質量要求大幅提升，各醫院均對醫生進行了相關培訓，可將重點病歷病案首頁填寫的準確率、疾病入組錯誤率納入績效考核指標。（5）實行臨床路徑管理是DRGs工作良性運行的內在要求, 各醫院都加強了臨床路徑管理。可通過提高臨床路徑入徑率、出徑率和變異率等指標權重提高臨床路徑的管理水平。（6）各實施DRGs支付改革醫院均增加了DRGs的相關考核指標，包括DRGs組數、CMI、時間消耗指數、費用消耗指數及有效DRG組占比等，可通過上述指標進行不同專科、醫療小組、醫師之間的橫向比較。（7）針對改革初期可能產生的醫患關系惡化問題，可通過加強對醫生培訓、對患者宣傳等途徑緩解，同時提高醫患關系指標所占權重。

表4 主題三及包含代碼

表5 主題四及包含代碼

4 結論

DRGs支付制度改革對醫師績效各方面均產生著一定的影響，需要通過 制度完善予以調整和引導。另外，目前DRGs改革尚在試點探索階段，要進一步搜集相關數據從而進行更加嚴謹的分析和評估研究。