新型農村合作醫(yī)療制度發(fā)展淺析

劉彤暉

摘 要：建立和完善新型農村合作醫(yī)療制度對提高農民抵御大病風險的能力、促進農村經濟社會穩(wěn)定與發(fā)展具有重大意義。目前，我國新型農村合作醫(yī)療制度的實施還處在逐步探索推進階段，相關配套管理制度和各項實施方案還不夠完善，實際運行過程中還存在一些問題。以此為著眼點，從宏觀和微觀經濟學視角出發(fā)，通過對新型農村合作醫(yī)療制度的實際實施情況進行實證調研，針對實施過程中存在的問題提出相應的對策，以期為今后該制度穩(wěn)步推進實施和發(fā)展給出相關改進建議。

關鍵詞：新型農村合作醫(yī)療制度;資金籌集;參合狀況

中圖分類號：F323.89? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2019）01-0022-02

一、新型農村合作醫(yī)療制度的實施現狀

新型農村合作醫(yī)療制度，簡稱“新農合”，是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

二、欒川縣新農合的實施現狀

（一）新農合的參合狀況

欒川縣于2007年成為新型農村合作醫(yī)療試點縣，參合率逐年提升，由2007年的90.6%提高到2015年的99.7%。2015年，欒川縣新農合參合人數為275 055人。

（二）新農合的資金籌集與管理

以縣為單位進行統(tǒng)籌，農戶攜帶戶口本到村委會繳納，或者由村干部到家中進行登記收納，收集后交往鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政部門，再統(tǒng)一轉移至縣財政部門進行管理[1]。2015年欒川縣新農合的收費標準為每人每年80元，各級政府財政補貼每人380元，資金具體到個人分別用于四個項目：其中60元用于家庭賬戶、22元的普通的診斷費、340元的大病住院費用的籌資、20元的保險費，當年籌集的資金為12 652.44萬元[2]。

（三）新農合的費用報銷

2007—2015年平均住院醫(yī)療費用報銷比例由40%提高到45.73%，人均住院補償由678元提高至1 878元，報銷封頂線也從2007年的1萬元提高至2015年的40萬元以上，各級別定點醫(yī)院補償報銷的比例為：鄉(xiāng)級醫(yī)院90%，縣級醫(yī)院為60%～80%，市級醫(yī)院為50%～70%，省級醫(yī)院為45%～65%。

三、欒川縣新農合存在的問題

（一）問卷設計與調研

調研地點：結合當地經濟社會發(fā)張水平，本次問卷調研地點選擇了欒川縣獅子廟鄉(xiāng)山前村和朱家坪村，每個村選擇10戶，每戶選擇1人發(fā)放問卷，并對若干當地農民進行口頭調研。本次參與問卷調研的對象為調查地點符合參保條件的農民，共計20人，發(fā)放調查問卷20張。

（二）醫(yī)療費用報銷上的問題

1.醫(yī)療費用報銷比例低。雖然2015年欒川縣的新農合平均報銷比例達到45.72%，但農民在接受醫(yī)療服務時依然需要承擔較重的費用負擔。從當前各級醫(yī)院報銷比例看，報銷比例隨著醫(yī)院等級的上升而下降。醫(yī)院的級別越高意味著醫(yī)療服務效果越好，雖然鄉(xiāng)級、縣級的報銷比例較高，但提供的醫(yī)療服務在質量和種類上卻是有限的需要到報銷比例低的大醫(yī)院進行治療，花費更多。

2.報銷流程復雜。據問卷顯示，認為報銷流程不好很麻煩的有9人，占比重為45%;許多參保農民反映在報銷過程中需要到幾個部門進行審核，由于辦公效率低下為此要花費很多時間;有的審核標準不夠規(guī)范或者比較苛刻，常常使自己獲得的補償低于預期。一些外出務工的農民工反映自己在外地定點醫(yī)療機構就醫(yī)，報銷費用還要回當地部門審批，證明材料也很多，非常不便。

3.報銷的范圍有限。據問卷顯示，20名調研對象中，有13人都將報銷范圍窄、增加藥品種類作為目前新農合定點醫(yī)療機構需要改進的一項內容。詢問過程中，他們都表示目前報銷的疾病和藥品種類還比較少，不能滿足他們的需求，希望報銷范圍能不斷擴大，在付費時直接扣除可報銷部分[3]。

（三）繳費過高與資金管理不夠規(guī)范

2015年參合的繳費標準為每人每年80元，而到了2017年卻增加到每人每年150元，雖然隨著經濟社會的發(fā)展和物價、相關補助不斷上漲，有利于提高報銷比例擴大報銷范圍，但是費用增長速度之快卻讓農民的負擔更重，會使其參保積極性不斷降低。個別醫(yī)療機構還出現違規(guī)套取新農合資金現象，對于籌集的資金，在運作時缺乏長期預備機制，預備性功能不足，出現可預見的資金缺口問題，不能充分地使其實現增值作用。

（四）醫(yī)療服務系統(tǒng)不夠健全

1.大型醫(yī)療服務機構不足。據調查顯示，截至2017年初，欒川縣定點醫(yī)院數量為24個，其中縣直醫(yī)院10所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院14所。在數量上都高于洛陽市平均水平，尤其在診所的數量上的優(yōu)勢最為明顯，這很方便農民就近就醫(yī)，對于一些普通小病能夠實現及時治療;但同時也暴露出在大型醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構數量上的不足。大多數參保農民都為體質較弱的老年人，他們所要治療的都是一些慢性長期需要定期治療或較難治療的疾病，這些醫(yī)療服務都需要大型的醫(yī)院才能提供。

2.人才技術缺乏。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)農村雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數量并不少，但是提供的醫(yī)療服務和醫(yī)療技術卻很有限，大多數醫(yī)生都是年紀較大，很少經歷過專業(yè)教育，都是靠著自身的實踐經驗進行醫(yī)治，再加上先進醫(yī)療設備的缺乏，不能對疑難大病進行有效治療。

四、存在問題的成因分析

（一）微觀方面

農民自身原因：從問卷調研結果來看，首先，農民中尤其是年齡較大的由于經濟條件等個方面原因的約束沒有經歷過良好的教育，對政策的理解往往停留在表面上，即使是參保也并非完全是個人的意愿主動參合，更多的是隨大流。其次，長期小農經濟影響下，農民的思想比較封閉保守，對新事物的接納能力較差，缺乏用長遠的發(fā)展眼光去看待事物，對新農合不夠信任，雖然參保了，但發(fā)現自己并沒有獲得好處，只顧眼前的利益，看不到長遠的回報。

（二）宏觀方面

1.政府以及相關部門的原因。第一，政府部門的宣傳力度是影響農民參合狀況的重要因素之一。政府部門雖然進行了政策的貫徹，但都是對下級下發(fā)文件的向下傳遞，政策中的許多內容對于大多數農民來說較為生澀難懂，缺乏進一步的解讀。第二，醫(yī)院、衛(wèi)生、保險公司等相關部門在報銷審核和補償環(huán)節(jié)效率不高造成報銷流程的復雜。第三，監(jiān)管和信息公開機制不健全。對于政府部門而言，缺乏對行政效率的督促，對市場藥品和醫(yī)療服務價格上漲而采取的宏觀調控措施較為緩慢;對于醫(yī)療機構而言，監(jiān)管不嚴造成服務質量和滿意度下降，“亂收費”現象依然存在，缺乏公眾的有效監(jiān)督。

2.制度設計上的原因。首先，受經濟發(fā)展水平的約束，政府財力有限使新農合基金在籌集方面依然存在資金來源不穩(wěn)定、籌資標準不斷變化、農民納費過高、報銷比例低和報銷范圍較窄的現狀。不同地區(qū)的報銷比例不同，在費用報銷方面不能實現統(tǒng)一管理。資金統(tǒng)籌標準存在“一把抓”現象，不能因地制宜地制定符合各地區(qū)實際情況的標準。

五、針對存在問題的對策建議

（一）政府部門提高公共服務能力

1.加大宣傳力度。政府部門要進一步擴大政策宣傳的途徑，提高對政府、政策的信任度。通過更多便于農民知曉的方式，例如印發(fā)宣傳圖冊、電視、網絡等，利用互聯網平臺的優(yōu)勢，改變以往僅僅依靠親朋好友推薦的方式，讓農民主動去了解，提高獲取信息能力。

2.加大信息公開監(jiān)督力度。政府部門要及時將新農合在實施過程中的相關信息公布于眾，包括籌集資金投入項目的具體分配、資金結余狀況、資金使用管理的具體負責人、監(jiān)督電話、意見箱、報銷比例、病種、需要的證明材料等，使資金運轉更加透明化，參保農民對費用報銷環(huán)節(jié)進一步了解。

3.加強對市場的宏觀調控與間接干預。政府部門要及時利用和發(fā)揮宏觀調控的功能，維護好藥品市場的正常競爭機制，對于壟斷等不正當的做法要及時進行干預，抑制市場失靈現象的出現。對醫(yī)療企業(yè)實施有監(jiān)管的競爭，嚴格審批藥品市場準入，對于一些特殊藥品，要由政府對其進行定價或補貼。建立縣、鄉(xiāng)、村三級網絡體系，統(tǒng)一藥價統(tǒng)一配送[4]，加大抽檢力度，確保藥品的質量。

（二）完善費用報銷環(huán)節(jié)

1.加大投入力度。國家要增加新農合資金的投入力度，逐步提高報銷比例。隨著藥品種類的不斷增加，要將更多的藥品納入到報銷范圍。同時，報銷的病種范圍也要不斷擴大，不要局限于常見的大病，將一些體檢保健項目、疑難雜癥、慢性病也納入其中，滿足農民們的需求。

2.簡化報銷流程，完善異地就醫(yī)報銷。提高效率，撤銷和簡化一部分審批手續(xù)。醫(yī)保機構的行政職能與服務職能分離，有利于執(zhí)行力的提高[5]。對于一些大病住院費用的報銷，先由定點醫(yī)院統(tǒng)一進行支付，再由相關部門根據相關證明材料審核后撥付給醫(yī)院，即“先治療，再付費”的方式。加強信息化、網絡化建設，通過構建新農合信息平臺，使各省、各市之間的相關數據實現共享，解決異地就醫(yī)報銷不便的問題。

（三）改革資金籌集與監(jiān)管利用機制

1.提高資金統(tǒng)籌層次，建立長效機制。要不斷提高資金統(tǒng)籌層次，使集中優(yōu)勢得以充分發(fā)揮。建立資金長效籌集機制，實行個人繳費為主、政府補助與集體扶持相結合的現收現付制[6]，使籌資方式多元化，擴大資金來源，探索通過利息收入、社會捐贈、企業(yè)贊助、資金投資取得收益。同時，針對不同地方經濟發(fā)展水平的高低、各人群不同的基本醫(yī)療需求，確定合理的籌資水平，通過定性定量的分析方法建立數據模型，預測新制度未來運行趨勢及時調整控制，避免出現財務危機，實現與經濟發(fā)展的良性互動。

2.加強資金監(jiān)管，實現保值增值。將籌集資金在國有商業(yè)銀行設立專用賬戶。實施“收、管、支”三分離模式，實現各級農合辦管賬不管錢，銀行管錢不管賬[7]，由新農合經辦機構定期向新農合管理委員會匯報資金的收支、使用情況，并及時的向社會公示。可以探索由私營基金管理機構管理資金，政府的職責放在監(jiān)督上，引入第三方管理，降低運營成本[8]。在保證資金運轉安全性的同時，注重其流動、收益性，采取分散化、穩(wěn)健性的投資方式實現自我增值。

（四）改善醫(yī)療條件，提升服務質量

提高對農村地區(qū)醫(yī)療條件的資金投入，增加相關檢測治療設備。在加大對原有醫(yī)生培訓力度的同時，通過提高工資和食宿條件鼓勵和吸引更多的年輕醫(yī)生到基層去。縣級醫(yī)院要發(fā)揮其樞紐作用，增加住院床位，緩解住院緊張問題，加大專家人才的引進力度，定期邀請省市相關專家坐診。各級定點醫(yī)療機構都要建立完善科學的績效管理體制，提高服務質量和素質，杜絕“亂收費，大量開藥”的現象。

參考文獻：

[1]? 童偉.河南省黃川縣新型農村合作醫(yī)療制度實施效果研究[D].武漢：武漢輕工大學，2014.

[2]? 李嫩紅.淺談新型農村合作醫(yī)療基金管理中存在的問題及建議[J].中小企業(yè)管理與科技（上旬刊），2016，（4）：33-34.

[3]? 衡元元.新型農村合作醫(yī)療制度的滿意度及影響因素分析——以洛陽市新安縣城關鎮(zhèn)為例[J].西部財會，2017，（1）：71-73.

[4]? 胡麗麗.新型農村合作醫(yī)療農民滿意度及影響因素研究[D].沈陽：遼寧大學，2016.

[5]? 魏曉靜.新醫(yī)改背景下上海市醫(yī)療保險支付模式研究[D].上海：上海工程技術大學，2014.

[6]? 李堯遠.新型農村合作醫(yī)療基金統(tǒng)籌研究[D].咸陽：西北農林科技大學，2011.

[7]? 馬曉艷，嚴峻，嚴志芳，武小蘭.新型農村合作醫(yī)療基金運行、管理的研究[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2010，（2）：296-297.

[8]? 梁曦，梁宏沛.新型農村合作醫(yī)療試行商業(yè)保險模式的構建與推廣途徑[J].中國衛(wèi)生經濟，2014，（4）：49-52.