城市公立醫院補償機制改革研究

姜子霞　徐文佳　趙文靜

【摘 要】2016年6月起，山東濟南33家駐濟省、部屬醫院一同步入公立醫院改革，實行藥品零差率，降低大型設備檢查費用，增加醫療服務費用，即“兩降一升”。本文基于“兩降一升”政策實施前后濟南三家三甲醫院的財務數據，總結了該項政策的進展情況，分析其政府財政投入、財政補償標準及方式的現狀，并據此提出了加大政府支持力度、革新公立醫院補償機制模式和完善公立醫院補償機制改革的配套制度等措施，為城市公立醫院補償機制的改革提出合理化建議，確保醫改工作順利開展。

【關鍵詞】補償機制;公立醫院;藥品零差率;“兩降一升”

中圖分類號： R197.1 文獻標識碼： A 文章編號： 2095-2457（2019）01-0209-002

1 城市公立醫院補償機制改革的背景

“新醫改”啟動至今九年，為尋找“醫改這一世界性難題的中國式解決方案”，國家投入了大量公共財力，付出了巨大改革努力。要改革城市公立醫院“以藥養醫”的不良補償機制，其中去除的藥品收入必然要通過政府增加投入來彌補，以政府的財政投入保障城市公立醫院的正常運營發展。國務院辦公廳《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》指出：健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改革支付方式以及醫院加強核算、節約運行成本等多方共擔的補償機制。山東省省委省府辦公廳《關于進一步深化醫藥衛生體制改革的實施意見》下發后，各家醫院成立醫院綜合改革領導小組，在財務物價、藥事、醫保、信息網絡、設備耗材、醫療服務、護理等領域推動相關工作。2016年6月，山東濟南33家駐濟省部屬醫院開始公立醫院改革，將實行藥品零差率，降低大型設備檢查費用，增加醫療服務費用。

2 數據來源與分析

本研究的數據來源為城市公立醫院的財務數據，根據目的抽樣法，選取了濟南市三家三甲公立醫院作為研究對象，通過對2014-2018年公立醫院的財務數據的采集與整理，分析醫改前后公立醫院的收入結構和財政補償狀況，采用環比、定比等統計分析方法，對醫院的收入構成情況進行多因素分析與探討，闡明公立醫院醫改后的成效，暴露改革中存在的問題，尋求多渠道補償機制，力求解決財政補償機制目前存在的困局。

3 城市公立醫院經濟運行狀況分析

3.1 樣本醫院醫改前后總體收入變化

樣本醫院雖然總收入上升，但是增長率逐年降低。其中，財政補助收入每年分布不均，占比基本穩定，財政補助收入相當自然增長率負增長。“兩降一升”政策實施以后，樣本醫院收入中藥品收入比例逐年下降，占比每年下降近五個百分點，第二年的藥品收入出現負增長。這充分說明醫改政策實施后取消藥品加成對公立醫院總體收入影響很大。

醫療服務收入占比穩定且逐年略增：在實施“兩降一升”政策后，第一年增長率明顯高于改革前一年，占比增長4%，說明改革前兩年占比沒有變化，說明當時的國家政策和省屬地政策沒有變化，物價沒有進行調整。改革后兩年，占比穩中略增，改革后第二年增長比率低于第一年，占比與上年相比基本持平，說明改革后的物價基本保持穩定狀態，醫療服務價格調整基本合理，醫療服務收入的情況基本穩定。

3.2 樣本醫院在醫改前后醫療收入的變化

醫療服務收入中的各項收入呈現逐年增長趨勢，其中診察、手術和護理收入的占比呈上升趨勢，這充分體現了醫務人員的技術勞務價值，有利于提高醫務人員的工作滿意度。檢查、化驗、治療、床位收入的占比在醫改后呈下降趨勢，尤其是檢查收入占比的下降趨勢明顯，第四年呈負增長態勢，反映公立醫院降低大型醫用設備檢查治療的價格后，減輕了居民的疾病負擔相吻合。

3.3 樣本醫院A醫改后調價項目增減變化及財政補償情況

樣本公立醫院A改革后的7個月中，通過調整收費價格增收服務項目，包括診察收入、護理收入、手術收入、床位收入、會診費等都有相應的增長;而大型設備通過降低價格而相應減少收入，總體而言，本階段收入因調價而減少。樣本醫院收到的財政補償占損失金額的30.6%，自行消化的損失占69.4%，為財政補償的2倍多。按照省級政策8：1：1比例，即醫院取消藥品加成后，通過政府調價，增加醫護人員服務收入來彌補藥品取消加成造成損失的80%;另外10%由省財政補償，其余10%由醫院自身通過提高工作量，降低成本等合理合法措施來彌補。該院當年財政應補資金為實際補償資金的1.48倍，醫院自身因醫改而實際損失的金額是政策要求的自行消化金額的1.52倍。2017年，財政補償收入只占醫院因取消藥品加成而減少收入的0.8%。

4 公立醫院補償機制改革存在的問題與不足

4.1 政府財政投入不足

根據調查結果，濟南市三甲公立醫院四個調查年度的政府財政補助收入占總收入比值僅為5.55%、5.78%、5.15%、4.64%，在“兩降一升”政策實施后基本上呈現下降趨勢。而以德國為代表的社會醫療保險制度政府財政補償比占27%左右，以英國為代表的衛生服務保障制度政府補償高達85%。另外，根據財務數據的分析與測算，2016年6-12月這一時期內，藥品加成收入測算的補償額和按政策調整醫療服務價格均未得到足額補償。直至2018年下半年，醫院損失的數額仍高于政策所要求自行消化的金額。

4.2 財政補償標準不明確

政府對公立醫院的財政補助缺乏具體的資金撥付標準，主要考慮醫院人員、床位情況和衛生事業總經費，沒有綜合考慮不同地區經濟發展水平、居民健康需求狀況、醫院級別、類型、運行效率、負債情況等因素。同時，目前對財政補償資金的統計較為困難，金額無法確定，致使政府無從獲得公立醫院政策性虧損的數據支持，其補償政策的制定難以避免主觀性，造成財政補償標準不明確。

4.3 財政補償方式不合理

首先，醫療收入雖然每年略有增長，但醫改后醫療收入增幅明顯下降，導致年總收入增長率下降，由此說明取消藥品加成在有效減輕病人負擔的同時，也使醫院的創收能力受到一定的影響。

其次，通過降低大型設備的檢查價格，盡管能降低患者負擔，但是對于目前的醫療機構不盡合理。大型設備一般由前期醫療機構自籌經費購置，政府用于大型設備方面的專項經費很少，主要為極少數科研經費的設備專項撥款。

最后，隨著社會經濟的發展，物價指數的增長，醫療服務項目價格逐步提高，醫用耗材的使用越來越普遍，加速了醫療費用的快速增長，現行醫療服務價格是一種在財政撥款體制下的社會公益消耗值的補償收費，不是完全意義上的醫療服務成本補償，因此收費價格并不合理。

5 推進山東省公立醫院補償機制改革的建議

5.1 加大政府支持力度，強化政府責任意識

首先，建立政府多部門統一的大部制，避免部門之間相互推諉環節，降低改革阻力。可通過建立多部門統一的大部制，將涉及醫療、醫藥、醫保等相關政府職能部門整合在一起，充分授權，并在機構設置、人員編制、人員調配、工資經費等方面給予全力保障。此外，科學界定政府投入責任，建立衛生財力保障機制。科學確定政府衛生投入必要規模，并落實中長期預算，保障衛生籌資有效和可持續。政府應通過對公立醫院經費的補助，著力引導公立醫院承擔社會責任，使財政資金在維護公眾健康方面的效益最大化。

5.2 革新公立醫院補償機制模式

首先，建立以政府“購買服務”為主的補償機制。對公立醫院的補助要形成新的機制，根據醫療機構承擔多少公共服務、履行多少職責來進行定向的補助，從全面的項目撥款轉變到單一服務項目的補償，完善醫療服務項目的成本核算系統，科學測定對醫院補償基數。第二，完善成本核算，動態調整醫療服務價格。根據成本核算進度實時調整醫療服務項目的內外部比價關系，分階段完善區域醫療服務價格體系。另外，醫療服務價格調整要同財政、醫藥、醫保政策聯動。第三，合理規范財政的補償方式和范圍。根據不同區域經濟發展水平，可實行有差別的財政投入模式。政府要確定正確的政策導向，制定相關法律法規，使補償機制可以有章可循，有法可依;建立健全的監管體系，嚴格控制公立醫院的醫療服務行為，保證其合理補償健康發展。

5.3 完善公立醫院補償機制改革的配套制度

深化醫保體制改革，協調醫療醫保統籌管理。以有效發揮醫保和醫療合力、最大限度提高百姓健康受益水平為導向，完善醫保管理體制。加強信息化建設，筑牢政策和管理基礎。科學開發醫療、醫保、醫藥一體化，地市級、縣區級、鄉級互聯互通的信息化平臺，加強指導，統籌規劃，增加投入。此外，逐步建立分級診療制度。要逐步構建“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式。公立醫院要通過技術支持、人員培訓、管理指導等多種方式，幫扶和指導與下級醫院建立分工協作關系，提高基層醫療衛生機構的服務能力和水平。

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