相關血液與血生化指標對缺血性結腸炎診斷及結局預判價值的研究

潘雅斯，趙晨，林夢娟，楊益波，余保平

缺血性結腸炎(ischemic colitis,IC)是常見的消化道血管相關疾病之一，因血液灌注不足而導致結腸不同程度的損害[1]，包括黏膜和黏膜下層在內的短暫性局部缺血和暴發型伴有透壁梗死的局部缺血，后者預后較差，可進展為腸壁壞死、腸穿孔等，其病死率仍可高達21%[2]。目前認為，結腸鏡檢結合病理學檢查為診斷IC的主要診斷方法，但IC因常合并心腦血管等基礎疾病，且結腸鏡檢查可加重壞疽型IC的病情進展，常為結腸鏡檢查相對禁忌證；而血液和血生化指標的測定為非侵入性檢查，標本易于獲得且檢測方法簡便，鑒于此，現以臨床相關血液與血生化指標對IC診斷效能和預后預測效能進行分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集 2013 年1月—2018年3月武漢大學人民醫院、武漢大學中南醫院收治的IC患者115例(IC組)的臨床資料并進行分析，其中男69例 ，女46例，年齡22～90(64.67±14.21)歲，診斷參照“老年人缺血性腸病診治中國專家建議(2011)”[3]。同期于醫院因腹痛或便血就診94例患者,均完成腸鏡檢查，并診斷為非IC患者作為對照組，男58例，女36例，年齡31～78(62.05±7.19)歲。若保守治療超過2周癥狀仍未見明顯緩解，或需行外科手術治療，或因IC導致嚴重并發癥甚至死亡者，歸類為結局不良，所有不符合上述標準的患者歸類為結局良好。本研究獲得醫學倫理委員會的批準，全部研究對象及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 觀測指標與方法

1.2.1 一般資料：采集研究對象的人口統計學資料、住院天數、住院期間病情變化等。

1.2.2 血液與血生化指標：IC組患者于入院48 h內、對照組體檢當日清晨空腹用含枸櫞酸鈉抗凝藍色管抽取外周靜脈血5 ml，抗凝劑與全血比例為1∶9, 3 500 r/min離心15 min后分離血漿后立即檢測，使用日本SYSMEX公司生產的CA7000全自動凝血分析儀, 采用散射免疫比濁法測定患者的血漿纖維蛋白原、D-二聚體和凝血酶原時間的水平；血PLT、WBC、Hb、K、Alb、TC、TG、LDL-C等指標由促凝黃管抽取外周靜脈5 ml，3 500 r/min離心5 min后，取血清，采用SIEMENS公司提供的AD-VIA-2400型全自動生化分析儀、試劑和試劑盒測定。

2 結 果

2.1 一般資料比較 IC組高血壓、冠心病、腦梗死、心房纖顫、腹部手術史比例較對照組顯著增高(P<0.05)；2組性別、年齡、糖尿病病史無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 [例(%)]

2.2 血生化指標比較 與對照組比較，IC組纖維蛋白原(Fib)、D-二聚體(D-D)、血小板計數(PLT)、白細胞計數(WBC)、血紅蛋白(Hb)、凝血酶原時間(PT)、血鉀(K)、白蛋白(Alb)、總膽固醇(TC)等比較差異均有統計學意義(P<0.05)，三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 IC組和對照組血生化指標比較

2.3 各項指標診斷IC效能

2.3.1 單項指標評價：以ROC曲線評價各項指標對IC的診斷效能，結果顯示Alb曲線下面積(AUC)最高0.845，最佳臨界值為40.8 g/L，相應敏感度和特異度分別為80.9%和75.8%；D-D的AUC為0.791，其臨界值為0.4 mg/L，敏感度低于Alb(58.1%)，但特異度最高為88.4%；WBC、K的AUC均在0.75以上，敏感度高于D-D，特異度低于D-D；PLT、Hb、PT、TC、Fib準確性均較低，見表3。

2.3.2 多項指標聯合評價：以ROC曲線評價多項指標聯合對IC的診斷效能， AUC均大于0.75，其中Fib+D-D+K組合AUC達0.903，敏感度和特異度分別為83.7%和84.8%，見表4。

2.3.3 各項指標對結局的預測效能：IC患者中，結局不良為8例，結局良好為107例；其中1例行外科手術治療，3例出現器官功能衰竭(2例死亡，1例放棄搶救)，僅Hb對結局預測具統計學意義(P<0.05)，AUC為0.695，敏感度和特異度分別為76.2%和58.6% ，余指標均無統計學差異(P>0.05)，見表5。

3 討 論

IC最早由Boley提出，Marston于1966年將其分為一過型、狹窄型、壞疽型。既往研究表明[4-6]，高血壓、合并動脈粥樣硬化疾病(如冠心病、腦梗死等)為

表5 各項指標對結局的預測效能比較

IC的主要危險因素。本研究示，IC組患高血壓、冠心病、腦梗死、心房顫纖、腹部手術史比例較對照組顯著增高，提示合并上述基礎疾病患者，出現腹痛、便血時，應當考慮IC存在可能性。IC發病急，無特異臨床表現，較常見癥狀為左下腹突發性絞痛，且輕重不一，部分患者解鮮紅色或暗紅色血便，其他癥狀可有腹瀉、惡心、嘔吐等，目前結腸鏡檢查為該病的主要診斷方法，其為侵入性檢查，且對于壞疽型IC腸鏡檢查為禁忌證；相比之下，血液檢查具有標本易得、檢測方便快捷、易于推廣等優點，故探索對IC診斷及預后判斷有價值的血清標志物為重要趨勢。

血管因素為IC發病的重要因素之一，IC患者常伴凝血及纖溶系統改變，血液高凝狀態可能與IC發病有一定相關[7]，PT、PLT是反映凝血的有效指標， Fib、D-D可反映機體血栓狀態[8]。 Fib是血漿中含量最高的凝血因子，為纖維蛋白的前體。當機體處于血栓前狀態時，一方面，可溶性Fib轉變成不溶性纖維蛋白，導致血液凝結，并促進血小板聚集；另一方面，纖維蛋白系統被激活以降解纖維蛋白并形成碎片，隨即產生D-D，D-D水平的上升，是急性血栓形成的敏感標記物[9-10]；另外，PT反映凝血時間長短，當PT值升高，說明體內凝血時間延長，提示機體纖溶亢進，有出血傾向。本研究顯示， IC組單項指標中，Fib、D-D升高，PT延長，提示機體處于高凝狀態(P<0.05)，而PLT水平較對照組下降，但仍在正常值范圍內，考慮機體消耗所致。目前關于D-D在IC的早期診斷價值尚存在較大爭議，部分學者認為，D-D不僅是IC診斷的可靠監測指標，也是其病變范圍及復發的危險因素[11-14]；而另一部分學者則認為其不能作為評判IC病情的指標[15]，本研究提示，D-D可在一定程度上有助于IC診斷。使用多項指標聯合檢測，整體上其檢測的敏感度及特異度均有所上升，其中Fib +D-D+K組合可為臨床診斷提供有效幫助。

表3 單項指標對IC診斷效能比較

表4 聯合指標對IC的診斷效能比較

崔海宏等[16]研究發現，高脂血癥為IC的危險因素，結腸血液供應主要由腸系膜上、腸系膜下動脈供應，血脂水平的升高最終可致動脈粥樣硬化，脂質沉淀、粥樣硬化及血液粘度增高可致腸系膜血管血栓形成、管腔狹窄甚至栓塞，從而影響腸壁血運，引起結腸缺血[17-18]。目前臨床常見檢測血脂指標包括TC、TG、LDL-C等，本研究顯示，TC對IC診斷有效，但對結局的預判無統計學差異(P>0.05)。

IC患者以老年人多見，常合并多種慢性病，急性發病時可有一過性Hb和Alb下降、電解質代謝紊亂等影響結腸血運灌注及腸黏膜營養[19]。低蛋白血癥可預測壞疽型IC的發生[20]，本研究示，與對照組相比，Hb和Alb及血K水平均有所下降，同時，Hb對IC結局預測具統計學差異(P<0.05)，Hentati等[21]發現Hb低于12 g/L與IC患者病死率相關，并有文獻報道Hb降低可預測IC潰瘍性病變的可能[22]，貧血可能讓患者盡早接受手術而獲益[23]，Hb偏低，其攜氧能力下降，結腸組織未能得到有效的再灌注，可加劇組織的壞死，其對IC結局預測效能可能與此有一定聯系。另外，IC患者外周血WBC可見輕度升高，與王薇等[24]研究結果一致。

綜上所述，若患者首診以腹痛或便血就診，在目前臨床常用血液指標中，單項指標對IC診斷效能敏感度均較低，相比之下，多項指標聯合檢測中，Fib +D-D+K組合對IC的診斷效能大大提高。同時，Hb可能具有早期預測IC結局的潛能。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

潘雅斯、趙晨：提出研究思路，設計研究方案，實施研究過程，搜集整理資料，分析試驗數據，論文撰寫；林夢娟、楊益波：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核；余保平：論文修改，論文審核