中醫健康狀態辨識對臨床誤診的意義

陳啟亮 ，房盛懿 ，李燦東

（1.福建中醫藥大學中醫學院，福建 福州 350122；2.福建省2011中醫健康管理協同創新中心，福建 福州 350122）

狀態是結構與功能的統一體，是中醫健康認知理論的核心。中醫健康狀態辨識是依據中醫學理論，對生命過程中某一階段表征參數進行分析歸納，辨別程度、部位、性質等狀態要素，并做出狀態診斷，進而辨別生命所處狀態的思維認識過程［1］。誤診是指醫生在臨床診療過程中對患者的健康狀態和疾病本質做出錯誤的判斷，或因此導致誤治。在臨床診斷過程中，誤診是一種常見的臨床現象，其主要包含四種形式：錯誤診斷、漏誤診斷、延誤診斷、病情斷誤［2］。中醫健康狀態辨識結果包含病、證、體質以及生理、病理狀態等描述。臨床運用狀態辨識方法，有利于醫生在臨床診療過程中整體、動態、個性地把握機體的狀態，進而正確、全面、及時、精準地進行診斷，以減少誤診；其次狀態辨識結果可以作為評判誤診的重要依據。

1 把握狀態減少錯誤診斷

錯誤診斷是指診斷結果的錯誤，包括完全誤診與部分誤診。其中完全誤診是指將某一病證診斷為另一種病證，將有病判斷為無病或將無病診斷為有病。部分誤診是指患者有兩種以上的病證，其中部分病證診斷正確而另一部分診斷錯誤。錯誤診斷包括病因、病位、病性、病名等的錯誤判斷?；谧C素辨證原理，采集表征參數，形成狀態要素，得出狀態名稱，從而正確把握狀態，有利于減少錯誤診斷。

1.1 三觀參數全面采集，正確辨識病因 中醫診病強調審證求因，“因”是指疾病發生的根本原因，是疾病的本質、立法的基礎，臨床診病時，判斷錯病因會直接導致立法的錯誤，狀態辨識是基于證素辨證原理，通過數據挖掘技術、計算機自主學習、人工神經網絡等信息處理手段，建立符合中醫思維的算法模型，形成從表征參數到狀態判定的通路［3］。依據表征參數進行狀態辨識，是中醫臨床思維的體現。表征參數的全面采集、正確認識，是辨識狀態的基礎，表征參數包含微觀、中觀、宏觀三觀參數?！端貑枴け哉摗匪裕骸八^痹者，各以其時重感于風寒濕之氣也。”氣候環境作為宏觀參數之一，表明風寒濕邪侵襲是導致痹癥進展的病因?！端貑枴な栉暹^論》云：“嘗貴后賤，雖不中邪，病從內生，名曰脫營。嘗富后貧，名曰失精?！鄙鐣h境作為中觀參數之一，表明情志是疾病的重要病因。核磁共振顯示大腦局部占位性病變，可以解釋視力的快速下降。影像學作為微觀參數之一，是病因辨識的手段之一。全面、規范、準確地對三觀表征參數進行采集，進而發現或推導病因，有助于減少臨床病因的錯誤判斷。

1.2 辨別狀態要素，明確病位、病性 病位有表里、淺深、上下的宏觀定位，還有五臟六腑、奇恒之腑、十二經脈、奇經八脈、上中下三焦、衛氣營血分的具體病位，準確判斷病位可以辨別證候所在的病理部位。病性包含寒、熱、陰虛、陽虛等，對病性進行判斷，可以明確機體陰陽的偏頗、邪氣的性質、邪正的盛衰、體質的差異等。狀態包含三要素，其中部位要素是指狀態所反映的部位，是人體狀態變化所發生和影響的臟腑、氣血、經絡、四肢百骸等。性質要素是機體在特定狀態下表現出內外平衡、陰陽偏頗、邪正斗爭的態勢與特征［1］。對三觀參數進行分析，辨別狀態要素，進而得出狀態辨識結果。已病狀態下，部位要素即為病位，性質要素即為病性。臨床上，疾病的病位與病性少以單一形式出現；狀態要素中，部位與性質幾乎涵蓋了所有病位與病性，部位與性質要素辨識能夠有效解決證的主次兼夾問題。狀態要素的辨識，可以精確定位、明確性質，有助于減少對臨床病位、病性的判斷錯誤。

1.3 依據狀態結果，整體認識疾病 疾病是機體在一定的條件下發生的異常生命活動過程。病名是中醫學在長期臨床實踐中產生和發展起來的重要概念，它是對疾病全過程的特點與規律所做的抽象與概括。中醫往往以癥狀、病因、病機等作為病名，這恰恰體現了中醫的整體觀念。病名一旦判斷錯誤，即說明醫者對整個疾病的發生變化缺乏一個正確的認識。狀態辨識分為三個層次：第一層次是表征參數采集；第二層次是狀態要素辨識，涵蓋程度、部位、性質三方面的內容；三個要素進行結合到第三個層次，給出狀態辨識結論，得出狀態名稱。從表征參數采集到狀態名稱的整個過程，可以實現病因、病位、病性、程度的辨識，該過程實現對疾病特點的判斷，對同一個體不同時間段的狀態進行辨識，有利于明確疾病動態規律。狀態辨識結論即狀態名稱，是對機體整體狀態的高度概括，對確立疾病名稱具有重要意義，從整體認識疾病，有助于減少對病名的錯誤判斷。

2 把握狀態減少延誤診斷

延誤診斷是指各種原因導致診斷時間的延長，或是對疾病發生發展規律的不明確，而使得對預后的判斷出現錯誤。狀態具有時間特性，狀態的變化與時間關系密切。已病狀態下，證可以因時而變，其演變有可能進一步加重病情，正如《素問·熱論》所言：“傷寒一日，巨陽受之……二日陽明受之……三日少陽受之……四日太陰受之……五日少陰受之……六日厥陰受之?！闭f明隨著時間的推移，疾病狀態因此會發生變化。以惡性腫瘤為例，在早期沒有明顯的癥狀，較難發現，當出現典型癥狀時常常已是中晚期。由于早期無法實現疾病的診斷導致延誤診斷，錯過最佳治療時機，會給患者帶來致命的影響。中醫健康狀態辨識中狀態要素積分值可以實現量化，進而給出未病、欲病、已病狀態的辨識。在欲病或已病狀態下，根據狀態要素與疾病的相關性，進行疾病風險預警，有助于早期診斷，動態把握疾病發生狀況。建立狀態與疾病相關的模型，分析各種風險因素，進行疾病風險預警［4］，有助于減少臨床的延誤診斷。

3 把握狀態減少漏誤診斷

漏診是指診斷不完全。在診病過程中，患者的某病或某證沒被診斷出，或是患者同時有多種病證，只診斷出其中一部分，遺漏了其他病證。運用中醫健康狀態辨識方法，可以實現對個體每一個狀態要素的精準量化。基于前期狀態要素積分的研究結果，確定要素積分在≥70分、＜100分時，說明可能存在輕度病理變化；≥100分、＜150分時，說明可能存在中度病理變化；≥150分，說明可能存在嚴重病理變化；＜70分則說明基本無病理變化。每一個狀態要素的積分值，代表相應的部位與性質的病理變化程度。狀態辨識結果是基于各狀態要素的積分值而得出，具有局部與整體、時間與空間的統一性。利用中醫健康狀態辨識，分析狀態要素積分情況，可以較為全面地把握狀態，有助于減少臨床漏誤診斷。

4 把握狀態減少病情斷誤

病情斷誤指病情復雜的情況下，錯誤判斷了病證的輕重緩急，沒有分清病證的主次關系，沒有抓準矛盾的主要方面，而導致之后的一系列治療錯誤。狀態要素中的程度要素，一定層面上可以反映出狀態的好壞、預后以及轉歸。從證的角度分析，狀態的程度可以分為顯證、前證與無證，其中顯證還可以分為重、中、輕三種不同的程度。證有輕重緩急，根據證的不同程度，辨為重度者，病情多急重，需要急則治標；辨為輕度者，病情多淺表，便可緩則治本；辨為中度者，病情多穩定，往往標本同治。再有，證有兼夾，兼夾之中也有主次之分，正如《傷寒論》中濕熱發黃證，由于證的兼雜不同，其處方用藥亦不相同：濕熱并重用茵陳蒿湯；熱重于濕用梔子柏皮湯；濕熱發黃兼有表證用麻黃連翹赤小豆湯。運用中醫健康狀態辨識方法把握狀態，可以明確病證的兼夾、輕重、緩急，有助于減少臨床病情斷誤。

5 狀態辨識是評判誤診的重要依據

實踐是檢驗真理的標準，臨床療效是判斷診斷正確與否的重要依據。通常來說，正確的診斷常療效顯著，錯誤的診斷常沒有療效，甚至會有加重病情的可能。運用中醫健康狀態辨識方法實現對狀態的把握，對比治療前后狀態要素積分及狀態結果的改變，可以作為判斷是否誤診的重要依據之一。當然，有些疾病目前的醫療水平難以解決，即使是診斷正確，其療效亦不好，例如惡性腫瘤，雖然運用中醫藥療法會使患者整體狀態得到改善，但微觀參數中的影像、病理結果都較難改變，這并不等于是誤診。有些疾病雖然診斷不準確但仍有效果，例如，風熱感冒出現惡風、發熱、無汗等癥，誤診為風寒感冒治療，狀態辨識結果中，相關要素積分可能有改善，但不能證明其診斷正確。中醫健康狀態辨識結果并不能作為唯一評判誤診的標準，但可以作為評判誤診的重要依據。

6 小 結

疾病的誤診原因有許多，包括醫護人員理論水平較低、臨床基本功不扎實、醫風醫德不端正、疾病的復雜性和多變性、患者對疾病感覺靈敏度和表達能力的差異、混淆中西醫概念、盲目求醫和迷信權威以及社會因素等［5］。中醫健康狀態辨識需要辨識先后天、社會自然環境、體質、生理、病理、證以及各種因素演變規律和預后轉歸，進而實現對狀態的把握。狀態辨識不僅用于疾病的診斷，而且可延展到對生命全周期的把握，是“治未病”思想的理論基礎。狀態辨識方法有利于正確、全面、及時、精準地實現狀態把握，進而減少臨床許多誤診情況的發生，降低誤診幾率；有助于判斷診斷的結果與治療的效果，可以作為判斷是否誤診的重要參考依據之一，有利于臨床診療水平的提升。