張喜奎教授治療多囊腎經驗拾萃

陳燕欽 指導：張喜奎

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州350003）

多囊腎是一種先天性遺傳性疾病，其發病機制不明，其可能與不同部位腎單位的局部擴張，或各種原因引起的腎小管梗阻相關。多囊腎多雙側出現，后期可發展成全腎布滿大小不等的囊腫，可壓迫腎實質，出現腎功能減退表現，可分為嬰兒型及成人型，其中常染色體顯性遺傳性多囊腎病是多囊腎最為常見的類型，發病率可達1／1 250。多囊腎臨床以腰痛、腹部腫塊、伴或不伴腎功能損害為主要表現，可并發肝囊腫、尿毒癥、高血壓等疾病［1］。目前西醫對治療多囊腎缺乏有效的藥物及治療措施，對延緩多囊腎的發展缺乏有力的證據［2］，而中醫藥在治療多囊腎方面有一定優勢［3］，因此中醫藥治療成為目前的研究重點。吾師張喜奎教授是全國第六批老中醫藥專家學術傳承工作指導老師，業醫接近40載，臨床經驗豐富，在診治多囊腎的過程中，每獲良效，其經驗值得借鑒，筆者有幸忝列張喜奎教授門下，通過門診跟師略有所得，現將其治療多囊腎經驗闡述如下。

1 病因病機

多囊腎據其臨床表現，多類似于中醫“腰痛”“腎積”“眩暈”“尿血”“關格”等［4］。張喜奎教授認為多囊腎多為本虛標實之證，“瘀”貫穿本病始終。本病因先天稟賦不足而起，與固邪深伏于腎有關。初起因先天不足，邪氣趁襲，伏于體內，日久腎中精氣虧虛耗傷，不能平復固邪，引動邪氣，進一步損傷正氣，腎虛不能氣化，津液內停，釀濕成痰，阻滯經絡，氣血不暢，久而成瘀，氣血痰濕積聚于腎，形成積塊，發為本病。病久邪實不祛，氣血不行，阻滯經脈更甚，積塊日漸增大，三焦水道受阻，加之腎不能氣化，水飲內停，外溢肌膚，可見水腫、小便不利等癥，濕濁內停，瘀血不行，不通則痛，故見腰痛等癥。病情遷延日久，一則耗傷氣陰，出現倦怠、口干等癥；二則陽虛不能氣化，痰濕不去，發為水腫；三則痰瘀積聚，阻滯腎內，蘊而化熱，傷及腎陰，水不涵木，肝陰虛則陽亢，發為眩暈等癥。多囊腎發展至后期，腎中正氣耗損，氣血痰濕郁阻，濁毒內蘊，正邪格局，則可發為關格。多囊腎病情益久，則病情日重，故應早期診治，積極配合治療，方能提高療效。

2 辨治經驗

張喜奎教授在臨床上治療多囊腎重視疾病標本先后緩急，審證求因，病證結合，臨床上療效頗佳。

2.1 補氣活血，通絡化瘀 多囊腎初起多為先天不足、氣虛血瘀證，癥見腰酸脹或腰痛，腹部墜脹感，身困，血尿，舌質淡紅、暗紫或邊有瘀點、瘀斑，苔白，脈沉弦等。吾師治以補氣祛瘀通絡，予補氣通絡方加減（黃芪、生牡蠣、薏苡仁、葛根、板藍根、雞血藤）。方中黃芪補中益氣，取其氣旺血行之意；葛根可布散津液，升舉陽氣，化其瘀血；生牡蠣軟堅散結，破其積聚；薏苡仁利濕通絡；雞血藤補氣活血；板藍根清其郁毒，全方藥味精簡，卻配伍精妙，共奏補氣祛瘀之效。若腎精不固，出現血尿或蛋白尿，可配伍芡實、益智仁等以補腎固精；若感腰酸，則予杜仲、桑寄生等補腎壯骨；若兼水腫，則予茯苓、澤瀉等利水滲濕。

2.2 利水祛濕，兼以化瘀 多囊腎初起也可表現為濕濁血瘀證，癥見口干，脘腹痞悶，水腫，腰酸痛，小便不利，舌淡紅，苔白膩，可見瘀斑或瘀點，脈沉滑或濡等。吾師認為多囊腎其內容物為液態，其實質乃氣血津液郁滯而生，故本證治宜利水祛濕化瘀，方投五苓散加減，以桂枝、茯苓、澤瀉、澤蘭、豬苓、燈盞花為主治藥物。方中桂枝通陽化氣；豬苓、茯苓、澤瀉、澤蘭通利下焦濕濁；《金匱要略·水氣篇》［5］中指出：“血不利則為水”，可見瘀血對濕濁、水腫產生的影響，因此治療本證佐以燈盞花活血通經，以助水行。若多囊腎較大，個數多，可佐牡蠣、鱉甲以軟堅散結；若血瘀甚，可佐桃仁、紅花等以增其活血化瘀之效。

2.3 益氣養陰，兼以化瘀 多囊腎病久可耗氣傷陰而成氣陰兩虛之證，癥見身困乏力，面色少華或面色黧黑，手足心熱，腰酸，口干，或見下肢浮腫，舌紅苔少，脈沉細等。吾師認為多囊腎因先天不足，氣血津液阻滯而起，正氣因邪氣耗損進而更加虛弱，而瘀久化熱，耗傷陰氣，而成氣陰兩虛之證，故應以固本為先，治當益氣養陰，兼以化瘀，方投黃芪二至丸加減，以黃芪、墨旱蓮、女貞子、懷牛膝、燈盞花為主要藥物。方中黃芪補中益氣；女貞子、墨旱蓮滋養陰津；懷牛膝可補腎壯骨，兼可引血下行；燈盞花可化瘀通絡。若有水腫，佐茯苓、澤瀉以泄濕濁；若血瘀較甚，伍雞血藤等補氣活血。

2.4 溫陽補腎，化瘀通絡 病至后期，呈現腎陽虧虛，瘀血內積之象，主要表現為腰部隱痛，形體消瘦，夜尿頻，畏寒，腹大堅滿，面色黧黑，惡心嘔吐，舌淡有瘀斑、瘀點，苔白膩，脈沉弱等。吾師認為疾病遷延，氣血痰濕阻滯，耗傷正氣，日久及腎，損傷腎陽，腎陽不足，腰府失養，氣化不行，濕濁郁毒內停，故生諸癥，治以補腎溫陽，化瘀通絡。腎功能相對正常，以本虛為主要表現者，方投金匱腎氣丸加減。方中六味地黃丸補益陰氣，并泄濕濁，活血化瘀，有陰中求陽之意；桂枝、附子以溫腎助陽，以促氣化；吾師證喜加山楂等藥，意在泄濁化瘀，且促脾機，以資腎陽產生。腎功能異常，以濁毒內阻為主要表現者，方以大黃附子湯加減，以大黃、附子、白條參、黃芪為主要藥物。方中大黃袪濕利水，化濕解毒，且可活血化瘀，以除瘀積；炮附子可溫腎通陽；白條參、黃芪既可補益中氣，又可滋陰以促陽氣生化。全方配伍精妙，共奏溫補腎陽、活血化瘀之效。若畏寒明顯者，可酌加巴戟天、肉蓯蓉等溫陽之品；若出現血尿，可佐三七以活血止血。

2.5 滋腎潛陽，平肝化瘀 多囊腎病久可傷及腎陰，出現陰虛陽亢之證，癥見消瘦、面色黧黑，腰酸，頭暈耳鳴，急躁，口干，舌質淡紅少苔，脈沉細而弦等。吾師認為腎陰虧虛，水不涵木，肝陽上亢，而成本證，治當滋陰益腎，平肝潛陽，予六味地黃丸加減。方中熟地黃補腎填精；山藥補益脾胃，固攝精氣；山茱萸補腎養肝；澤瀉可清瀉腎火，可防熟地黃之滋膩，配伍茯苓可淡滲利濕以泄濕濁，通利筋脈；牡丹皮清泄肝火，并可活血祛瘀。六藥合用，一可滋陰補腎填精，水可涵木，則肝木得養，二可利濕泄濁。加天麻、鉤藤等平肝潛陽；丹參配伍牡丹皮活血化瘀之效倍增。若有膀胱刺激征者，可伍瞿麥等利尿；若伴見高血壓者，可酌加桑寄生、珍珠母等以重鎮潛陽；若眠差，可酌加炒棗仁、合歡皮等寧心安神。

3 驗案舉隅

陳某某，男，41歲，職工，2018年3月11日初診。訴發現多囊腎3年余，腎功能異常1年。3年余前患者于莆田市第一醫院體檢，行彩超檢查提示雙腎實質內可見數個無回聲區，右側最大約1.1 cm×0.8 cm，左側最大約2.4 cm×2.5 cm。問診得知其父親有“多囊腎”病史，臨床診斷為“多囊腎”，未予重視及治療，平素偶有腰酸。1年前體檢時發現腎功能異常，肌酐 140 μmol／L，診斷為“多囊腎、慢性腎衰竭”，予口服“腎衰寧片、開同”等藥物治療，近日肌酐較前上升，波動在 178～212 μmol／L，尿蛋白波動在（+～++），口服中醫藥肌酐均未見明顯下降，遂來求診。刻診：雙側多囊腎，腰酸，夜尿4～5次／晚，尿中泡沫，畏寒，舌暗苔白膩，脈沉澀。查體：血壓正常，心、肺、腹未見明顯異常，腰部活動正常，雙側腎區無叩擊痛，雙下肢無水腫。方予大黃附子湯加減：大黃 6 g，炮附子 9 g，白條參 9 g，黃芪 20 g，茯苓15 g，燈盞花 20 g，山楂 20 g，益智仁 12 g，陳皮 9 g，杜仲12 g，桑寄生12 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。囑咐患者服藥期間大便次數可能增多，屬藥后正常情況，并囑其禁食豆類，注意休息、避免感邪。

2018年3月25日二診：服上方14劑后腰酸、畏寒減輕，余證皆緩，訴仍感尿中泡沫多，且夜尿頻，舌暗苔白膩，脈沉澀。近日復查腎功能示：尿素氮 4.32 mmol／L，肌酐 170 μmol／L。 予上方基礎上加用芡實15 g，金櫻子15 g，共服用14劑。

2018年4月8日三診：患者訴服上藥后畏寒、腰酸等明顯減輕，感食欲不振，舌暗苔白，脈沉澀。近日復查腎功能示：尿素氮 2.32 mmol／L，肌酐133 μmol／L。予上方基礎上去杜仲、桑寄生，加用谷芽12 g，麥芽12 g，共服用14劑。

服藥14劑后尿頻止，余證皆緩，守上方隨癥加減治療3個月，患者已無腰酸、畏寒，肌酐逐漸下降，余諸癥皆瘥，末次復診時告知腎功能復查結果較前明顯改善，肌酐 100 μmol／L，尿素 1.61 mmol／L，指標趨于正常值，復查腎臟彩超多囊腎較前縮小（右側最大約0.8 cm×1.0 cm，左側最大約2.1 cm×1.7 cm）。

按：本案為腎陽虧虛、血瘀濕阻之證，患者病情已進展到腎功能不全期，治療上當注重補益腎陽以促氣化，同時輔以化痰活血、祛濕泄濁，方投大黃附子湯加減，方中佐補脾藥，使氣血陰陽生化有時。二診之時，患者腰酸、畏寒減輕，肌酐較前下降，余證皆緩，藥已中的，然腎陽虧虛，精關不固仍較甚，故加用芡實、金櫻子以縮尿固精。三診之時，服藥后畏寒、腰酸等癥明顯減輕，可去杜仲、桑寄生，患者訴偶感食欲不振，乃系腎陽虧虛，濕濁上犯脾胃，胃失受納所致，故予谷芽、麥芽健運脾胃，以除濕濁，補益陽氣，如此則陽氣復，濁毒除，血瘀化，囑其守方續服后，諸癥得痊，效如桴鼓。

4 結 語

張喜奎教授在多囊腎的辨治上重視審證求因，病證結合，認為“瘀”貫穿疾病始終，總結出補氣活血、利水祛濕、益氣養陰、溫陽補腎、滋陰平肝諸法兼化瘀通絡的之法，吾師據證立法，用藥允當，故辨治多囊腎，獲效良好。