腹腔鏡脾切除術聯合自體血回輸治療外傷性脾破裂的臨床體會

賈守洪，魯 旭，毛熙賢，彭 彬，付 裕

(四川大學華西廣安醫院，廣安市人民醫院，四川 廣安，638000)

在腹部閉合性損傷中，脾臟破裂出血發生率逐年增加，占腹部外傷的20%～40%。由于脾臟血供豐富、質地脆弱，一旦受損出血劇烈，不及時救治容易發生生命危險[1]。為規范全國脾外傷的臨床診斷與治療，中華醫學會外科學分會于第六屆全國脾臟外科學術研討會(2000年，天津)上將外傷性脾破裂分為4級。Ⅰ級脾損傷大部分可通過嚴密監測生命特征變化、血流動力學檢測、血管介入栓塞等非脾臟切除手術治療方法獲得治愈[2-3]，但Ⅱ級～Ⅳ級脾臟破裂需行脾臟修補或切除術才能痊愈。自1991年Delaitre等[4]首先報道了腹腔鏡脾切除術(laparoscopic splenectomy，LS)以來，隨著手術經驗的積累及新手術器械的問世，LS已逐漸成為外科治療各類脾臟疾病的首選方式[5]。2014年6月至2018年10月我院對38例Ⅱ級以上外傷性脾破裂患者采用LS聯合自體血回輸治療，效果良好，未出現嚴重并發癥。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組38例患者中男29例，女9例；17～68歲，平均(49.3±8.5)歲。致傷原因：車禍傷32例，高處墜落傷4例，斗毆傷2例。均為閉合性損傷，有明確腹部外傷史。均有腹部疼痛臨床表現，以左上腹脹痛為著。結合病史及腹部超聲、CT、診斷性腹腔穿刺確診為脾破裂、腹腔積液。本組15例患者術前血壓正常，血流動力學相對穩定，23例經積極抗休克治療后血流動力學基本穩定，血壓正常。6例合并左側肋骨骨折，本組病例無其他嚴重合并傷。術前超聲、CT等檢查充分預估脾破裂分級、腹腔積血情況，并判斷有無嚴重的合并傷，決定手術方案；通過血流動力學檢查監測生命體征是否穩定。

1.2 手術方法 本組均采用氣管插管全麻，患者取頭高腳低15°～30°、左側軀體抬高30°～45°仰臥位。采用四孔法入腹。經臍下緣切口建立氣腹，穿刺10 mm Trocar(觀察孔)，劍突下偏左側穿刺5 mm Trocar(副操作孔),左鎖骨中線肋緣下5 cm處穿刺12 mm Trocar(主操作孔)，左腋前線肋緣下脾臟下緣或平臍水平穿刺5 mm Trocar(輔助孔)，必要時根據脾臟大小，以脾臟為中心呈扇形分布，調整各操作孔位置。腹腔鏡探查了解臟器受損、腹腔積血、有無腸液及膽汁等情況。如無胃腸液及膽汁漏出，根據腹腔積血情況變換體位，采集吸盡腹腔積血并用血液回收機洗滌離心后進行自體血回輸。方法一：顯露脾臟后用超聲刀松解結腸脾曲，分離脾結腸韌帶，顯露脾臟下極，用無損傷腸鉗將胃體向右側牽拉，用超聲刀或LigaSure離斷胃結腸韌帶、胃脾韌帶中下段，充分暴露胰腺體尾部及脾門，于胰腺上緣分離、結扎脾動脈主干，緊靠脾門分離切開脾蒂漿膜層，將脾臟向上托起，分離脾腎韌帶、脾膈韌帶，充分游離脾蒂后采用一級脾蒂離斷法用直線切割閉合器切斷脾蒂。游離脾動脈主干困難時可不必先結扎脾動脈主干。方法二；可由下向上、前后結合分離脾周韌帶后采用二級脾蒂離斷法[6-7]，用Hem-o-lok血管夾逐根結扎切斷脾臟下極、上極動靜脈，切除脾臟。脾臟裝入標本袋，擴大腋前線戳孔約3 cm，將脾臟鉗碎后取出。縫合此切口重新建立氣腹，沖洗腹腔，檢查脾床無出血，分別于脾窩、盆腔放置引流管1根。

2 結 果

本組38例脾破裂患者術后診斷Ⅱ級損傷6例(15.8%)，Ⅲ級損傷25例(65.8%)，Ⅳ級損傷7例(18.4%)。37例成功完成LS，1例因脾臟較大、脾周腹腔粘連較重分離困難中轉開腹。術中自體血回輸38例(100%)，采用自體血液回輸系統離心洗滌后自體血回輸量平均(1 260±335)mL，手術時間平均(135±50)min，平均住院(10±5)d。術后患者恢復良好，疼痛輕微，無死亡病例及胰瘺、大出血、切口感染等嚴重并發癥發生，其中1例術后少量出血(約450 mL)，經脾動脈介入栓塞、引流、對癥處理痊愈出院。

3 討 論

外傷性脾破裂是腹部閉合傷最常見的急危重癥，其發病率呈逐年上升趨勢，主要與交通事故的發生率增加有關。脾臟損傷一般出血較多，嚴重危及患者生命，治療必須遵循“保命第一、保脾第二”的基本原則。近年隨著腹腔鏡器械及手術技術的不斷完善與成熟，LS已廣泛用于治療外傷性脾破裂，與傳統開腹脾切除術相比，LS具有創傷小、切口不易感染、住院時間短、術后疼痛輕、康復快等優勢[8]。近年，腹腔鏡保留脾臟手術也獲得了開展，但主要針對輕度脾臟損傷患者，腹腔鏡下可局部使用止血材料、電外科止血或縫合修補。腹腔鏡下脾臟部分切除術風險較大，主要顧慮是術后再次大出血，我院考慮這些因素暫未行腹腔鏡急診脾臟部分切除術。本組38例患者中37例LS獲得成功，患者術后疼痛輕，無切口感染發生，愈后良好，未出現嚴重并發癥及死亡病例。

3.1 外傷性脾破裂行LS的適應證 為保證外傷性脾破裂行LS的安全性，有效降低手術風險，筆者認為外傷性脾破裂行LS的適應證包括：(1)術前超聲、CT等輔助檢查明確診斷為脾破裂、腹腔明顯積血，需手術治療；(2)術前血流動力學穩定，或經補液、輸血等治療后可維持血流動力學平穩；(3)無嚴重的胸部外傷、脊柱、骨盆、四肢骨折等復合傷，不影響術中體位的選擇及變換；(4)遲發性脾破裂；(5)無其他器官、系統的嚴重并發癥及手術禁忌證。存在門靜脈高壓巨脾，腹腔粘連重，血流動力學不穩定，術前考慮有胰腺、肝臟嚴重損傷及胃腸損傷腹腔污染較重等情況的患者，不適合行腹腔鏡手術；或術中發現上述情況后應及時中轉開腹。本組1例患者因脾臟較大、上腹腔粘連重，脾臟顯露困難，術中及時中轉開腹。

3.2 手術方法與技巧

3.2.1 脾破裂行LS的關鍵技術 及時、有效控制脾臟出血，以便術中保持術野清晰，從容操作。我們一般在吸盡腹腔積血、脾窩游離血凝塊活動性出血不多，不影響術者操作時，盡量不觸動脾臟裂口處血凝塊；對于有活動性出血的破裂處，可用紗布條壓迫止血。首先用超聲刀或LigaSure打開胃結腸韌帶，沿胰腺上緣解剖顯露脾動脈，用Hem-o-lok血管夾夾閉脾動脈，阻斷脾動脈，減少術中脾臟出血，使手術視野清晰。對于脾臟出血不劇烈或脾動脈主干解剖困難的患者，可先不游離結扎脾動脈主干，以縮短手術時間，減少術中脾臟出血。

3.2.2 脾蒂的游離與處理 這是LS的重點與難點。我們采用由下向上、前后結合、脾抬舉技術[9]分離脾臟周圍韌帶，既安全，視野又開闊。在切斷脾胃韌帶分離脾下極時，助手用無損傷鉗或吸引器輕輕上抬脾臟，使脾周韌帶保持一定張力，在張力狀態下用超聲刀或LigaSure由后側分離脾腎韌帶、脾膈韌帶、胰尾間疏松組織，至脾上極的游離。托起脾臟，用直線切割閉合器靠脾門采用一級脾蒂離斷法離斷脾蒂。檢查脾蒂斷端有無出血，可用血管縫線連續縫合。脾蒂較肥厚的患者，盡量切除脾門脂肪組織后用切割閉合器緊貼脾門離斷，這樣能減少對胰尾的損傷且結扎牢固。如果脾臟較大抬舉困難，直接由下向上采用二級脾蒂離斷法用Hem-o-lok血管夾逐根結扎切斷脾臟下極、上極脾動靜脈，至脾切除。此方法花費較少，患者經濟負擔小。兩種方法各有優勢，應根據術者習慣及術中情況決定。

3.2.3 重視術后脾窩、盆腔間隙的引流 外傷性脾破裂行LS后應常規放置腹腔引流管，以便觀察滲血、滲液情況及有無胰瘺，降低腹腔感染的發生率，觀察2～3 d無異常后拔除。

3.3 重視術中自體血回輸 自體血回輸減少了血液的丟失。術中用血液回收機采集回收腹腔積血并離心洗滌后回輸，自體血回輸能有效減少血液丟失,且輸血是安全、有效的[10]。回輸血中的主要成分是紅細胞，而白細胞、血小板、纖維蛋白原等凝血因子相對較少。沈社良等[11]的研究表明，自體血pH、鉀離子含量較異體血更符合患者的生理要求，血紅蛋白含量更高，且紅細胞攜氧能力更強，在降低輸血性傳染病感染風險的同時，有助于患者早期恢復。吳亞等[12]認為，回輸經血液回收機全程處理血較少時，術中患者的凝血功能可保持正常，原因在于血小板數量雖然減少，但功能基本正常，且血小板、纖維蛋白原及其他凝血因子丟失亦在安全范圍內。進一步的研究認為，回收血量>3 000 mL時，需同時補充血小板與凝血因子，以免發生凝血功能障礙，造成術后大量滲血[13-14]。因此術后需常規監測血小板、凝血功能情況，及時處理術后出血并發癥。腹腔積血被消化液污染，是自體輸血的禁忌證。本組38例患者自體血回輸量平均(1 260±335)mL，患者均未輸異體血，術后第1天外周血平均血紅蛋白約8.9 g/L，凝血功能基本正常。對于腹腔積血的采集回收，我們主要通過術中變換體位將血液集聚于脾腎間隙、肝腎間隙、盆腔后采集，必要時通過適量的生理鹽水沖洗腹、盆腔后采集，以盡量減少血液丟失。術中自體血回輸對有效緩解血源緊張意義重大，值得推廣應用。

綜上所述，LS具有微創的優點，嚴格掌握急診LS的適應證，采用熟練的手術技巧、恰當的脾蒂離斷方法及術中自體血回輸，可有效少血液丟失。LS聯合術中自體血回輸是搶救血流動力學穩定的外傷性脾破裂患者的有效治療措施，安全、可行，值得臨床推廣。