妊娠期甲減患者服藥依從性影響因素及對策

蔡樂男 王 盼 徐月清

（1河北大學護理學院 河北 保定 071000

(2河北省定州市人民醫院 河北 保定 073000）

妊娠期甲狀腺功能減退癥（Hypothyroidism during pregnancy簡稱妊娠期甲減）是妊娠期最常見的甲狀腺功能障礙導致全身代謝減低綜合癥。妊娠期甲減會增加妊娠結局及胎兒發病率、死亡率的風險和對胎兒神經智力發育也有不良影響[1,2]。孕婦接受外源性左旋甲狀腺素（LT4）治療可以預防這些并發癥[3]。孕婦作為特殊人群，影響服藥依從性的因素更為復雜。Juch等[4]的研究表明女性對處方藥物的信念被認為是妊娠期甲減患者服藥依從性的最重要決定因素，甲減患者在妊娠期間不愿意使用任何藥物，即使是那些無害，且治療是必需的藥物，這是妊娠期甲減患者治療的阻礙因素。越來越多的研究者提出患者的自我決定和健康信念是影響和改變依從性的重要因素[5]。而女性對藥物的信念是低依從性的強有力決定因素[6]。健康信念模式提出：一個人愿意采取的行為不僅取決于疾病風險及其嚴重程度的感知，還取決于行為益處的感知。良好的健康信念能夠很好的指導和提高服藥依從性行為。本研究旨在調查門診妊娠期甲減患者的服藥依從性狀況，探討健康信念等影響依從性的因素，為實施針對性的干預措施提供參考依據。

1.資料與方法

1.1 調查對象

采用便利抽樣法，選取于2018年6—12月來保定市三所三級甲等醫院產科門診就診的符合納入標準的妊娠期甲減患者220例。入選標準：符合2012年《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》診斷標準；年齡≥18歲；持續服用LT4＞1周；有基本的溝通交流能力；知情同意，自愿參加本研究。排除標準：有精神疾病或精神疾病家族史的患者。

1.2 方法

采用自行設計的問卷進行調查。①一般資料：包括年齡、民族、文化程度、職業、家庭人均月收入、服藥時間、孕齡、胎次、是否計劃妊娠、妊娠合并癥、親屬是否有甲狀腺疾病。②用藥依從性問卷：是否漏服藥、沒有按照醫生要求的劑量、沒有空腹30～60分鐘后服藥、沒有與其他服用的藥間隔2～4小時，只要發生一種即為不依從。采用Likert 4級評分法，“根本做不到”計1分，“偶爾做得到”計2分，“基本做得到”計3分，“完全做得到”計4分。得分范圍4～16分，得分越高表示依從性越好，Cronbach'sα0.786。③健康信念問卷：該問卷在查閱文獻的基礎上，以健康信念理論為依據自行設計，共計 6個維度，26個條目。包括易感性認知 2 個條目、嚴重性認知 5個條目、行為益處認知5個條目、行為障礙認知7個條目、自我效能 3 個條目、行為線索4條目。采用 Likert5級評分法，“非常不同意”計1分，“不同意”計2分，“不確定”計3分“同意”計4分，“非常同意”計5分。易感性認知得分范圍 2～10分；嚴重性認知、行為益處認知得分范圍5～25分；障礙性認知得分范圍分為7～35分；自我效能得分范圍3～15分。行為線索 4 條目，采用Likert5級評分法，“從不”計1分、“很少”計2分、“偶爾”計3分、“相當經常”計4分、“很經常”計5分。得分范圍4～20分。得分越高表示感知信念越強烈，問卷的Cronbach'sα0.849。

1.3 質量控制

研究者在產科門診就診時，采用統一指導語向患者說明研究的目的和意義，問卷的填寫方法和注意事項；在簽署知情同意書后，由患者獨立完成問卷填寫，當場收回。填寫問卷的時間為20～30min。研究者共發放問卷份230份，回收有效問卷220份，有效回收率為 95.65%。

1.4 統計學處理

運用Epiata 3.1軟件錄入數據，采用SPSS20.0統計軟件進行分析。采用頻數、百分比描述妊娠期甲減患者的一般資料；采用均數和用雙側檢驗，P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 研究對象一般資料

本次調查的220例妊娠期甲減患者中，平均年齡為(28.32±4.20)歲，最小年齡18歲，最大年齡40歲；大部分為漢族（97.3%）；非單位職員占67.8%；111例（50.5%）為高中或中專學歷；半數多（57.7%）人均家庭月收入在2000～5000元以上；47.3%孕齡為 13～27周；128 例（58.2%）為第一胎；169例（76.8%）計劃妊娠；83.2%無妊娠合并癥；89.1%的親屬無甲狀腺相關疾病；患者的平均服藥時間為(11.64±23.68)周；

2.2 妊娠期甲減患者健康信念得分情況，見表1。

表1 妊娠期甲減患者健康信念各維度得分（n=220)

2.3 妊娠期甲減患者服藥依從性得分情況

服藥依從性得分范圍（4-16）分，調查結果顯示，220例妊娠期甲減患者服藥依從性得分為13.63±2.92，114例(51.8%)妊娠期甲減患者服藥依從性好，106（48.2%）例服藥依從性差，見表2。

表2 妊娠期甲減患者服藥依從性得分情況(n=220)

2.4 妊娠期甲減患者服藥依從性影響因素的多因素分析

采用獨立樣本 t 檢驗和方差分析的方法，比較不同民族、文化程度、職業、家庭人均月收入、孕周、胎次、是否計劃懷孕、妊娠合并癥、親屬有無甲狀腺疾病在服藥依從性得分上的差異。結果顯示：只有家庭人均收入不同的患者服藥依從性得分差異具有統計學意義（F=8.467，P＜0.01）；收入2000及以下的患者依從性得分最低，其次為2000～5000元、5000元及以上依從性最高。采用Pearson相關性分析法檢驗結果顯示：妊娠期甲減患者的服藥時間與其服藥依從性相關有統計學意義(r=0.229，P＜0.01)；Pearson相關性分析檢驗健康信念各維度和服藥依從性的關系，結果顯示：健康信念的各變量中，行為線索、嚴重性認知、服藥益處認知、自我效能與服藥依從性呈正相關，其結果均有統計學意義(P＜0.01)。

以妊娠期甲減患者服藥依從性總得分為因變量，以單因素分析中具有統計學意義的家庭人均月收入及健康信念的行為線索、嚴重性認知、服藥益處認知、自我效能為自變量進行多元回歸分析，采用逐步回歸的方式，對妊娠期甲減患者服藥依從性的相關因素進行回歸分析，引入回歸方程的各變量賦值方法見表3，多元逐步回歸分析的變量、賦值形式及分析結果結果見表3和表4。

表3 多元逐步回歸分析的變量及賦值形式

表4 妊娠期甲減患者服藥依從性的多元回歸分析結果(n=220)

3.結果分析與對策

3.1 妊娠期甲減患者服藥依從性較差

本調查研究顯示,48.2%的妊娠期甲減患者服用LT4的依從性好，高于Juch等[4]報道的發達國家39%的妊娠期甲減患者高依從性的研究。但仍然有51.8%的患者不完全按照醫囑要求服藥。研究對象服藥不依從的表現分別為：存在漏服，不與其他藥間隔，不能空腹服藥，不按醫囑劑量服藥。Goel[7]也曾經報道甲減患者有以上類似的錯誤服藥方法。主要是由于患者對藥物知識不了解，錯誤觀念和錯誤做法普遍存在，造成依從性差[8]。可見，目前妊娠期甲減患者服藥依從性現狀不容樂觀，考慮到服藥不依從所致的嚴重并發癥和胎兒健康問題，故患者服用LT4的依從性亟待提高。

3.2 妊娠期甲減患者服藥依從性的影響因素分析

3.2.1 服藥時間 妊娠期甲減患者的依從性與服藥時間正相關。隨著服藥時間的延長，妊娠期甲減患者對藥物的依從程度升高，與一般的伴有慢性疾病的患者年齡較小，或藥物使用時間較短更不可能堅持藥物治療方案[9]。孕婦隨著胎兒的增大，作為母親的使命感越來越強烈，想要一個健康孩子的愿望也越來越強烈，就會越來越重視有關妊娠期甲減疾病的信息。呼吁醫務人員要加強對妊娠初期（尤其20周以前）甲減孕婦服藥情況的關注，這一時期的依從性對妊娠結局及新生兒的質量起著至關重要的作用[10]；提倡在妊娠初期8周內對甲狀腺功能進行篩查，特別是高危人群的篩查，做到早診斷、早治療，以免延誤病情。

3.2.2 健康信念對服藥依從性的影響

3.2.2.1 行為線索與妊娠期甲減患者服藥依從性的關系

本研究發現行為線索與服藥依從性正相關，這與Shetty[11]在研究非醫務人員（如外行或同伴咨詢員）在提高患有 HIV 孕婦服藥依從性方面有重要的作用相一致。劉志超等[12]通過與甲狀腺癌術后患者的主要家庭照料者一起探討患者服藥的依從性，充分調動家庭成員的有效力量，鼓勵監督患者堅持規律用藥等措施，提高患者術后服藥依從性，維持血清 TSH處于穩定水平。但是一項對多國孕婦有關孕期用藥信息需求的調查中發現，孕婦服藥知識獲取途徑較多，但是獲得的各種藥物信息會是發生沖突，相互矛盾的信息往往導致孕婦焦慮和決定放棄服藥治療[13]。只有一小部分孕婦曾與他們的分娩教育者交流過她們從互聯網上獲取的信息[14]。這可能是孕婦依從性低的原因。

醫療保健機構向妊娠期甲減患者提供相關的報刊雜志、官方網站、疾病相關的健康手冊等，使患者及時的、多渠道獲得疾病的相關知識。具有甲減疾病體驗的親屬或朋友，可以現身說法，幫助妊娠期甲減患者樹立正確的健康信念和形成正確服藥的習慣。服藥的患者之間可以互相支持、互相鼓勵、互相提醒和互相督促，分享彼此的經驗，促進服藥依性。在懷孕早期，有的孕婦記憶力衰退，有的文化水平較低，通過家屬的提醒和監督從而提高依從性。同時，醫務人員不僅對妊娠期甲減患者做好用藥指導使其知曉，還要使親屬知道服藥的注意事項，并且加強親屬對患者生理和心理方面的關心和支持的指導，加強對患者的督促，以期取得良好服藥依從的效果。另外，要促進社會家庭的支持，對于缺乏社會家庭支持的患者應予以重視。

3.2.2.2 疾病嚴重性認知水平與服藥依從性行為的關系

本研究中嚴重性認知水平越高服藥越依從。健康信念模式中對疾病的嚴重性認識才能夠促進其采納健康行為。從某種程度上講，這也是一種是恐懼誘導的方式，利用患者對某種危害健康的行為感到恐懼，為了減少恐懼感，患者改變不良健康行為的方法。蔣梅等[15]利用這種方法進行教育預防 2 型糖尿病患者不良健康行為的復發，但這還不足以使行為發生持久的改變。蔣梅等[15]發現 30%的患者隨著時間的推移，對一種或多種不良的健康行為放松了警惕。研究發現，在3個月時不良健康行為的復發率趨于穩定[16]。這就要求醫務工作者在今后的工作中，特別是妊娠期甲減患者確診需要服藥的開始3 個月內，加強隨訪的頻率，及時阻止患者服藥不依從的傾向，預防服藥不依從行為的發生和復發。

3.2.2.3 服藥依從性的益處認知水平與服藥依從性的關系

本研究的結果提示，服藥依從性的益處認知水平越高妊娠期甲減患者服藥治療依從性越高。這與Juch[4]的研究結果相一致，妊娠期甲減患者服藥依從性的增加，與患者認為服用藥物的益處大于藥物的風險相關。本研究中患者認識到嚴格遵循醫囑服用LT4的益處，降低妊娠結局的風險，維護胎兒正常發育的動機越強時，患者的治療依從性越好。與健康信念模式將益處認知確定為促進健康行為的動機相一致。另外，絕大多數以健康信念模式為指導的研究表明，個體根據決策危險和收益的成本效益分析，按比例做出決策的。對于妊娠期甲減患者，當患者對服用 LT4依從的益處及疾病導致的嚴重后果進行權衡之后，患者才有可能做出遵守服藥的決定。因此，醫務工作者應著重為不依從患者提供有關服藥益處方面的信息，加大其在決策比例中的分量，進而促進患者向健康行為轉變。

3.2.2.4 患者自我效能認知水平與服藥依從性的關系

結果表明，患者自我效能認知水平與服藥依從性呈正相關。與 Strecher[17]的研究結果相一致，自我效能越來越被認為是健康行為改變和維持的預測因素。即增強孕婦自我效能感，有利于孕婦服藥依從性行為的形成。自我效能是對自己執行和維持健康行為能力的信心。擁有服藥依從性行為自我效能高的妊娠期甲減患者具有較高的自信心和動力促使更愿意長期遵循服藥方案；相比之下，自我效能低的患者，則更傾向于不遵醫囑服藥。對于自我效能低的人群要通過根據班杜拉提出的①直接性經驗②替代性經驗③言語勸說④心理狀態，4種影響自我效能形成與變化的信息源，積極化解患者的心理壓力和心理負擔，讓患者明白服藥的重要性，幫助患者提高積極態度，增強其服藥依從性行為的信心。

4.討論

本研究顯示健康信念模式能夠很好地解釋妊娠期甲減患者服藥依從性的形成機制。嚴重性認知、行為線索、益處認知、自我效能是妊娠期甲減患者服藥依從性的主要影響因素。其中嚴重性認知作用最強，自我效能作用最弱。這就提示在今后的臨床實踐中，運用不同形式的健康教育使妊娠甲減患者及其親屬充分認識服藥不依從行為給患者及家庭帶來的嚴重后果，并且充分認識和相信良好的服藥依從性給母嬰帶來的健康收益，通過口頭的勸說、情感的鼓勵、設定目標、樹立榜樣等不同形式增強妊娠期甲減患者自我效能，激發他們的主觀能動性，增強危機感，意識到采取一定措施，遵從服藥就會降低疾病帶來的風險，促進信念與服藥行為的轉變。在一般資料中，服藥時間也是服藥依從性的獨立預測因素，隨著服藥時間的增加，對疾病的認識和重視程度越來越高，服藥習慣也就逐漸養成。這就提示醫務工作者要針對初次服藥的妊娠患者加強服藥依從性，通過定期復查的機會來提醒和監督患者的服藥依從性。

綜上所述，妊娠期甲減患者服藥依從性較差，針對其影響因素，從健康信念入手，通過提高妊娠期甲減患者的健康信念來提高服藥依從性。