糖尿病區域性“疾控中心-醫院-基層社區”一體化綜合管理模式探討

鄭 繼

（南京市溧水區疾病預防控制中心 江蘇 南京 211200）

2009年，2型糖尿病患者健康管理納入國家基本公共衛生服務項目，溧水區在實施過程中發現，基層醫院以及社區的醫生專業技術薄弱，患者接受管理的依從性差。為了提升基層醫院及社區糖尿病患者健康管理水平，2016年溧水區參與了江蘇省疾控中心和江蘇省機關醫院聯合開展的“糖尿病區域性‘疾控中心-醫院-基層社區’一體化綜合管理試點項目”，為了了解溧水區糖尿病區域性“疾控中心-醫院-基層社區”一體化綜合管理模式實施效果，探索2型糖尿病患者健康管理方法與影響因素，現將實施前后相關指標進行統計分析，結果如下。

1.資料與方法

1.1 資料來源

2型糖尿病患者健康管理資料來源于江蘇省機關醫院糖尿病分階段達標管理平臺。

1.2 研究對象

2016年1月，溧水區永陽鎮衛生院及晶橋社區衛生服務中心（簡稱：項目基層醫院），從已確診的2型糖尿病患者中，篩選出預估自然壽命在2年以上、沒有認知障礙的糖尿病患者進行管理。2型糖尿病診斷標準參照1999年WHO制定的診斷標準。管理時間為1年。接受基線調查與管理者共有403人，接受年度隨訪者共有296人。所有患者均知情同意。

1.3 管理模式

溧水區疾控中心負責組織管理和質量控制；綜合醫院（溧水區中醫院、江蘇省機關醫院）提供診療技術指導，定期進行巡診，協助開展并發癥篩查等；項目基層醫院（永陽鎮衛生院和晶橋中心衛生院）開展患者管理與診療工作。依托江蘇省機關醫院糖尿病分階段達標管理平臺對糖尿病患者進行“5+1”糖尿病分階段達標管理。依據糖化血紅蛋白是否達標將患者分為調整階段（＞7%）和維持階段（＜7%），維持期患者每3個月隨訪1次，3個月后再次評估；調整階段由醫生確定管理目標、調整治療方案、增加隨訪次數，3個月后再次評估。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 基線調查情況

共有403人納入管理。糖化血紅蛋白達標（＜7%）的有138人，達標率34.2%；低密度脂蛋白達標（小于2.6）的有74人，達標率18.4%；血壓達標（小于140/80）96人，達標率23.8%。未參加年度隨訪者稱為失訪者，參加年度隨訪者稱為隨訪者。失訪者107人，隨訪者296人，失訪者與隨訪者基線調查情況比較見表1-表3。分析顯示，失訪者與隨訪者性別構成、年齡分布、糖化血紅蛋白達標率、低密度脂蛋白達標率、血壓達標率差異均無統計學意義，見表1～3。

表1 失訪者與隨訪者基線調查性別構成比比較[n（%）]

表2 失訪者與隨訪者基線調查年齡分布比較

表3 失訪者與隨訪者基線調查主要代謝指標達標率比較（%）

2.2 年度隨訪情況

共有296人參加了年度隨訪，年度隨訪率73.4%。年度隨訪中，糖化血紅蛋白達標（＜7%）的有134人，達標率45.3%；低密度脂蛋白達標（＜2.6）的有91人，達標率30.7%；血壓達標（＜140/80）86人，達標率29.1%。基線調查與年度隨訪主要代謝指標達標率比較見表4。分析顯示，年度隨訪糖化血紅蛋白達標率和低密度脂蛋白達標率，較基線調查有提高，差異有統計學意義；血壓達標率差異無統計學意義，見表4。

表4 基線調查與年度隨訪主要代謝指標達標率比較（%）

3.討論與分析

分析結果顯示，管理一年后患者糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白達標率有提高，且差異有統計學意義。該結果與劉冬梅等研究結果[1-2]相似。糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病，需要長期治療并不斷調整[3]，糖化血紅蛋白是反映既往2～3個月平均血糖水平的指標，是血糖控制、療效評估的最重要指標之一，其達標會顯著降低慢性并發癥的發生風險[4]。研究表明，低密度脂蛋白膽固醇的降低，能明顯降低糖尿病患者的心腦血管事件，社區應加強糖尿病患者的血脂管理[5]。由此可見，糖尿病區域性“疾控中心-醫院-基層社區”一體化綜合管理模式效果顯著。

糖尿病區域性“疾控中心-醫院-基層社區”一體化綜合管理模式，進一步強化了區疾控中心在組織管理與質量控制中的作用，引入了綜合醫院的參與，發揮了綜合醫院技術指導的作用，彌補了基層醫院檢查能力、診療能力等的不足。其中分階段達標管理使管理目標簡化。但也存在一定的不足，年度隨訪率低，僅有73.4%，可能與患者意識薄弱、檢查過多過頻有關[6]，也可能因為社區糖尿病管理者對患者的教育不足，基層醫生要加強對患者的引導，提高患者對檢查的重視程度[5]。