頜骨骨髓炎誤診為頜骨轉移性口腔腫瘤伴感染1例原因分析并文獻復習

李向榮 邱建平（通訊作者） 郭愛軍

（蘇北人民醫院 江蘇 揚州 225000）

隨著我國人口老齡化程度的加重，骨質疏松和腫瘤的發病率正逐年上升，應用二磷酸鹽治療骨質疏松、預防和控制惡性腫瘤骨轉移，尤其對于長期靜脈給藥二磷酸鹽的患者，可導致頜骨壞死，從而導致頜骨骨髓炎的發病率的升高?；颊呷缂韧缬蟹伟┑劝┌Y，口腔上下頜骨骨質破壞伴軟組織感染時，正確診斷為頜骨骨髓炎與腫瘤轉移很困難，缺乏理想的指標或金標準，容易引起臨床誤診或漏診。近年來我院對1例頜骨骨髓炎患者誤診為下頜骨轉移性口腔腫瘤伴感染，現進行報道如下。

1.病歷摘要

患者，葉某，男，75歲。因右下頜部反復腫痛半月余，腫痛加重于2019年4月19日來我院口腔科門診就診。半月前患者右下頜骨部腫脹，于當地醫院排膿及輸液抗炎，具體用藥不詳，后住院輸液抗炎等，未見明顯好轉，于2019年4月19日行口腔全景片檢查，報告右側下頜骨骨質破壞，結合病史考慮為骨轉移瘤可能?；颊呒韧杏曳畏伟┬g后2年病史，患者來我院口腔門診后見右下頜齦頰溝后部見局部腫脹明顯，波動感明顯，張口約2恒指，咬合關系好，行下頜骨CT檢查，報告右下頜骨病變伴骨質破壞，伴周圍軟組織腫脹伴積氣。于口腔門診行局麻下右下后齦頰溝膿腫切開引流術+細菌培養（膿），膿培養報告無菌落生長。青霉素+替硝唑+地塞米松輸液抗炎，右下頜腫脹減小，基本無膿液，張口度仍然為2恒指無改善。于2019年5月5日收住入院，術前檢查無禁忌情況下于2019年5月7日全麻下行右下頜骨病損切除術，術后病理結果報告右下頜骨鏡下破碎的組織，部分為黏膜組織，外覆復層鱗狀上皮，灶區破潰，代之以肉芽組織，其下間質纖維組織增生伴中性粒細胞浸潤；部分為骨組織，間質內纖維組織明顯增生，見圖。并于2019年5月11日診斷為下頜骨骨髓炎后安全出院。

頜骨骨髓炎病理第一圖

頜骨骨髓炎病理第二圖

2.討論

上頜骨因其血供的豐富性及其特殊血循環而不易并發骨髓炎,頜骨骨髓炎多發于下頜骨。如今，伴隨著抗生素的大力發展和廣泛應用，全球骨髓炎的發病率已經大幅降低。僅在一些嚴重的缺醫少藥以及糖尿病等系統性疾病的高發導致頜骨骨髓炎依然是當地的常見病之一[1]。

頜骨骨髓炎是由于細菌感染、物理或化學因素造成的累及包括骨膜、骨密質，骨松質、骨髓以及骨髓腔內的血管、神經的頜骨性病變。通常根據頜骨骨髓炎的臨床病理特點、治病因素等不同，可以分為邊緣性頜骨骨髓炎，中央性頜骨骨髓炎，新生兒頜骨骨髓炎，放射性頜骨骨髓炎，磷酸鹽相關性頜骨骨髓炎。放射性頜骨骨髓炎多有頜骨接受放射性治療史。放射性頜骨骨髓炎的病因是由于放射線治療時，骨內的血管發生無菌性血管內膜炎。血管內膜局部腫脹、增厚、管腔也會變窄，在放射線照射后數月或數年會發生血管的栓塞，骨質缺少營養會發生壞死，也無骨膜新骨再生。此時如發生繼發性感染或損傷，局部傷口會長期不愈合，細菌侵人則可發生放射性骨髓炎[2]。影像學檢查正常骨質與壞死骨質界限不清楚，且壞死區域骨密度減低。二磷酸鹽頜骨骨壞死患者除死骨分離區出現密度減低外，死骨本身密度并不減低[3]。因為二膦酸鹽藥物對軟組織及骨膜的血供無影響，在死骨的周圍可以見到明顯的骨膜反應。新生兒頜骨骨髓炎一般指在出生后3個月內發生的化膿性中央性頜骨骨髓炎，治療上應及時對癥處理，并注重全身抗炎以及支持治療。

中央性骨髓炎發現時多表現為牙槽膿腫，X線片上早期無變化，2～4周后則可見骨質疏松的密度減低區，2～3月后，可顯示骨破壞局限，有死骨形成或病理性骨折。中央性頜骨骨髓炎治療上急性期拔除松動牙，膿腫進行局麻下廣泛切開引流，炎癥則可消退。在急性期后1～2個月手術。

邊緣性頜骨骨髓炎發現時多伴有間隙感染和張口受限，X線片早期無明顯變化，晚期X線片可有頜骨表面蔥皮樣鈣化影，下頜支后前位片可有骨皮質不光滑，小片死骨形成或有骨質增生。臨床治療上急性期可全身應用光譜抗生素，膿腫形成時局部可切開引流，也可拔除松動牙等治療為主。急性期炎癥后2至4周手術。

口腔轉移性腫瘤一般發生于中老年患者，以40～60歲的年齡段居多，通常臨床上發生骨轉移的腫瘤依次為乳腺癌，前列腺癌，肺癌和腎癌等?？谇晦D移性腫瘤頜骨轉移時多發生于下頜骨，也有可能以口腔表現為首發癥狀出現。其臨床上主要癥狀是咀嚼障礙，伴有牙齒松動，局部牙齦紅腫或牙齦易出血、可局部腫脹、疼痛和下唇麻木等。轉移性骨腫瘤是指原發于骨外器官或組織的惡性腫瘤，經血行或淋巴轉移至骨骼后仍繼續生長，形成子瘤。治療轉移性骨腫瘤通常是姑息性治療。應該采取積極的態度，以延長壽命、解除或緩解癥狀、改善生活質量等為目的。臨床治療時應對原發癌和轉移瘤都行積極治療，通?？刹捎没?、放療、內分泌及中醫藥等綜合治療方法，轉移性腫瘤需結合患者的全身臨床表現及病史等全面考慮進行病理診斷，在臨床中應警惕，以防發生漏診和誤診。

在20世紀末，肺癌已成為惡性腫瘤死因中的首位。肺癌遠處轉移最常見的部位是骨、腦、肝、腎上腺、肺，口腔轉移極為罕見。口腔轉移性腫瘤在口腔頜面部腫瘤的發生率很低，約占口腔頜面部惡性腫瘤的1%[4]，復習國內文獻，病理明確診斷為肺癌口腔頜骨轉移的僅1例[5]。口腔內頜骨死骨暴露并伴軟組織炎癥時，確定頜骨骨壞死與腫瘤轉移非常困難[6]。本文研究的病人既往有肺癌病史，口腔全景片及下頜骨CT報告有骨破壞，臨床上牙槽膿腫伴間隙感染，牙齦完整，不暴漏骨質病變或死骨，不易門診病理活檢，很難臨床診斷清楚。根據患者病史、口腔全景片、下頜骨CT及臨床癥狀易誤診為頜骨轉移性口腔腫瘤伴感染。有研究報道，在行單光子發射性計算機斷層成像系統（single photon emission tomography，SPECT）檢查時，若在閃爍掃描模式（scintigraphy pattern）的骨掃描檢查中出現了放射異常濃集區或放射分布稀疏的表現，患者同時伴有下唇麻木時臨床應高度懷疑為下頜骨轉移癌[7]。因此，在臨床工作中遇到既往有肺癌基礎病的患者，發生下頜骨局部腫脹，可伴有張口受限?；颊咴跓o病理明確診斷下或無伴下唇麻木的PETCT診斷前，此類臨床癥狀、體征及檢查下的疾病，要慎重診斷為頜骨轉移性癌，而應以常見疾病名稱如頜骨骨髓炎為主要考慮的對象，從而盡量減少誤診的發生。隨著醫務工作者工作年限的增加，遇見疑難復雜病例的例數也會增加。而在平時的臨床工作中，在臨床經驗積累、增長的同時，也促使我們對疑難病例進行梳理，分類，在無理想診斷依據或正確預測疾病種類的金標準的前提下，通過掌握常見疾病的臨床特點，多個臨床癥狀、體征和輔助檢查等多個指標來聯合印證，可能幫助臨床醫生識別和正確診斷復雜病例，提高診斷的準確率，從而降低誤診率，為復雜疑難病例得到臨床正確診斷和有效治療創造更多有利條件，除非病理或其他金標準，疾病的臨床診斷都應更多的考慮常見病，以盡可能減少臨床誤診。