不同劑量的0.4%羅哌卡因在腹腔鏡膽囊切除術后行腹橫筋膜阻滯鎮痛效果觀察

段宇非 曾金（通訊作者）

（柳州市人民醫院 廣西 柳州 54500）

腹部的解剖從外向內依次為腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，支配前腹壁疼痛的脊神經T7-L1前支主要走行于腹內斜肌和腹橫肌之間，這個間隙稱為TAP，將局麻藥注射到這個間隙的操作叫做TAPB。大樣本的mate分析顯示，TAPB能有效的緩解腹壁術后的疼痛，降低VAS評分，且不增加不良反應。但是目前研究較多的是不同濃度的羅哌卡因應用于TAPB對術后疼痛的影響，本文在固定羅哌卡因濃度的前提下，選擇不同的容量羅哌卡因應用于TAPB，觀察對于在腹腔鏡膽囊切除術后鎮痛效果的影響，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會同意，選擇2018年10月-2019年8月在我院行腹腔鏡膽囊切除術患者60例，采用隨機數字表法，隨機分為3組（n=20），D1為0.5ml/kg組、D2為0.7ml/kg組、D3為0.9ml/kg組，每組20例。所有患者均行氣管插管全身麻醉。入組標準；年齡18～70歲，，BMI18～25kg/m2，，美國麻醉醫師協會 （American Society of Anesthesiology，ASA）Ⅰ～Ⅱ級，無穿刺部位感染，凝血功能正常，無嚴重心腦血管疾病，無肝腎功能不全等系統性疾病，無認知功能障礙，無精神病史，無慢性疼痛病史，無長期藥物服用史及藥物成癮，無局麻藥物過敏史，排除術后24小時內再次手術者。本研究獲得柳州市人民醫院倫理委員會的批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：患者術前禁食8h，禁飲4h。入室后開放靜脈通路，動態監測血壓 （blood pressure，BP）、心率 （heart rate，HR）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、指脈氧飽和度（esophageal carcinoma，SpO2）、呼末二氧化碳、腦電雙頻指數BIS。麻醉誘導使用舒芬太尼 （0.4μg/kg）、依托咪酯（0.2mg/kg），順式阿曲庫銨（0.15mg/kg），氣管插管全身麻醉。麻醉維持應用全憑靜脈維持，瑞芬太尼，丙泊酚泵注，順式阿曲庫銨維持肌松，維持血壓心率在基礎值±20%，BIS40-60。手術結束前給予尼松30mg，昂丹司瓊8mg

1.2.2 TAP阻滯方法：手術結束后，氣管拔管前，在超聲引導下行雙側TAPB。超聲機使用SONOSITE（美國索諾聲）M-Turbo，探頭使用10MHz線陣高頻探頭。穿刺部位常規消毒鋪巾，無菌保護套包裹探頭，將探頭置于腋中線平面髂前上棘和12肋之間的peter區域，可以觀察到腹壁的三層肌肉，腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌，及從后方插入的腰方肌，穿刺選擇平面內進針，當針尖到達腹內斜肌和腹橫肌之間的TAP平面內，以少量生理鹽水確認注射部位無誤后，給予相應劑量的局麻藥，對照組注射。注射成功可以在超聲圖像上觀察到腹內斜肌和腹橫肌之間的區域形成一個梭形低回聲影像。操作由同一名經驗豐富的麻醉醫生完成，操作完成后送麻醉恢復室。

1.3 觀察指標

視覺模擬評分(VAS)是臨床上常用的評估疼痛的方法，用一個標尺從“0”到“10”分成10份，標有11個刻度，0代表無痛，10代表無法忍受的劇烈疼痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。本實驗記錄離開麻醉恢復室VAS評分（T1），距離完成雙側TAPB后4h（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）的VAS評分；記錄地佐辛用量；記錄術后惡心嘔吐的發生情況。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS23.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 本實驗共納入60例患者，TAPB均有效，三組患者的性別、年齡、體重指數、手術時間、ASA分級比較無統計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 對比3組患者年齡性別ASA分級

2.2 組間比較，D2組、D3組VAS評分低于D1組，差異有統計學意義（P＜0.05）；D2與D3組VAS評分，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 對比3組患者的疼痛評分

2.3 D1組地佐辛使用1例，D3組發生嘔吐1例。經統計分析，地佐辛用量三組差異無統計學意義（P＞0.05）；惡心嘔吐發生率三組差異無統計學意義（P＞0.05）。

3.討論

術后疼痛是影響手術患者術后恢復的重要因素，腹腔鏡膽囊切除手術創傷小于開腹手術，術后疼痛常常被忽視，根據臨床觀察，腹腔鏡膽囊切除手術術后普遍存在輕度到重度疼痛，不但影響患者術后恢復，也延長住院時間。腹橫筋膜阻滯是臨床常用的應用于腹壁鎮痛的操作，通過把局麻藥注射在神經走行的間隙，從而影響痛覺信號向中樞的傳導，起到鎮痛的目的。

目前臨床倡導的是多模式鎮痛，包括超前鎮痛、局部麻醉、超聲引導神經阻滯、椎管內鎮痛、靜脈鎮痛和靜脈陣痛藥物的使用等。靜脈鎮痛多使用阿片類藥物，可以引起呼吸抑制等風險，抑制腸蠕動，延緩胃腸功能恢復；椎管內鎮痛比較完善，但穿刺等風險大，對凝血功能要求高，超聲引導下神經阻滯在多模式陣痛中有獨特的優點，可視化操作，穿刺風險小，針對神經走行使用局麻藥，效果確切。在腹部手術中腹橫筋膜阻滯是安全有效的鎮痛方法，效果明顯，不良反應少。本研究在固定羅哌卡因濃度的基礎上，調整不同的劑量，從而推算出更優的方案，本實驗中D1組VAS評分高于D2、D3組，說明提高D1組的羅哌卡因劑量，可以降低VAS評分；D2、D3組VAS評分無統計學意義說明增加D兩組的羅哌卡因劑量與VAS評分不相關。

本研究的不足之處在于沒有觀察更多的不良反應，無法判斷增加羅哌卡因劑量的同時是否會產生其他的如心律失常血壓下降等不良反應；可以設定更多不同劑量的分組，這樣的出的最適劑量會更精確。綜上所述：0.4%羅哌卡因應用于TAPB，相比于0.5ml/kg羅哌卡因和0.9ml/kg羅哌卡因，0.7ml/kg羅哌卡因效果更完善，且不增加惡心嘔吐的發生，為羅哌卡因應用于腹橫筋膜阻滯提供了理論依據，值得臨床應用。