荔灣區(qū)“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下高血壓管理模式的探索

李靖雯

(廣州市荔灣區(qū)白鶴洞街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 廣東 廣州 510310）

高血壓為臨床常見(jiàn)的一種終身性慢性疾病，是導(dǎo)致腦卒中等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，其轉(zhuǎn)歸可受到心理、社會(huì)、生活方式等多種因素的影響[1]。近年來(lái)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)展進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越重視，健康管理模式種類逐漸增多，科學(xué)的健康管理模式對(duì)改善患者生存質(zhì)量有重要意義[2]。本文將“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)用于高血壓患者管理中，旨在觀察其應(yīng)用效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月-2018年6月，隨機(jī)抽取本社區(qū)在管滿一年的高血壓患者200例實(shí)施“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。其中男性124例，女性76例，年齡42～74歲，平均（58.63±1.98）歲，病程1.5～11年，平均（6.13±0.85）年。所有患者均知情，并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理模式的社區(qū)，其中“三環(huán)”包括全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士等。家庭醫(yī)生與簽訂服務(wù)協(xié)議，向其提供“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)服務(wù)管理，制定個(gè)體化服務(wù)措施，具體內(nèi)容見(jiàn)下：

（1）根據(jù)轄區(qū)情況建立4個(gè)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士。對(duì)家庭醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)，使其充分掌握需提供的服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等。（2）家庭醫(yī)生與患者面對(duì)面簽約，通過(guò)預(yù)約就診、專家會(huì)診、追蹤隨訪、咨詢等方式了解患者健康信息，并制定合理的管理方案。（3）公衛(wèi)醫(yī)生及社區(qū)護(hù)士建立患者個(gè)人電子檔案，備注相關(guān)簽約信息，了解患者病情情況。全科醫(yī)師根據(jù)患者情況制定或調(diào)整健康管理方案。患者可對(duì)自身管理方案、就診情況等進(jìn)行動(dòng)態(tài)了解。（4）家庭醫(yī)生每季度對(duì)簽約患者進(jìn)行1次面對(duì)面隨訪，掌握其血壓、用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理健康等狀況，適當(dāng)調(diào)整管理方案。公衛(wèi)醫(yī)師定期在開(kāi)展健康教育講座，舉辦自我管理活動(dòng)，社區(qū)護(hù)士通過(guò)微信或電話傳遞活動(dòng)信息給簽約對(duì)象。（5）家庭醫(yī)生對(duì)超出本機(jī)構(gòu)診療服務(wù)能力的患者，為其預(yù)約分診至專科或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并享有優(yōu)先預(yù)約、就診、檢查、住院等便捷服務(wù)。經(jīng)專科或綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)的穩(wěn)定期高血壓患者，專科醫(yī)生需定期到聯(lián)合門(mén)診了解下轉(zhuǎn)患者的康復(fù)情況。通過(guò)聯(lián)動(dòng)協(xié)作，為簽約高血壓患者提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)完整封閉的服務(wù)保障環(huán)，實(shí)現(xiàn)全程管理。

1.3 觀察指標(biāo)

制定調(diào)查表，患者管理前后健康狀態(tài)、高血壓防治知識(shí)、管理依從性測(cè)評(píng)，分?jǐn)?shù)越高，提示越好，對(duì)患者管理前后醫(yī)療費(fèi)用差異進(jìn)行比較。比較患者管理前后門(mén)診就診率、滿意率差異，發(fā)放滿意問(wèn)卷調(diào)查表。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 患者管理情況分析

本組患者管理后高血壓防治知識(shí)評(píng)分、管理依從性評(píng)分、醫(yī)療費(fèi)用與管理前相比，均有明顯差異（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 管理前后效果比較（±s）

表1 管理前后效果比較（±s）

時(shí)間 n 高血壓防治知識(shí)（分） 管理依從性（分） 醫(yī)療費(fèi)用（元）管理前 200 60.31±1.68 61.05±1.98 2653.12±32.51管理后 200 79.53±2.47 81.36±2.96 2438.59±28.45 t 90.993 80.655 70.229 P 0.000 0.000 0.000

2.2 患者健康狀況分析

患者管理后血壓、肝功能、肌酐與管理前相比，均有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 管理前后指標(biāo)比較情況（±s）

表2 管理前后指標(biāo)比較情況（±s）

時(shí)間 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） ALT AST 肌酐管理前 200 144.86±7.17 97.06±5.48 26.83±4.76 24.14±3.76 62.98±5.76管理后 200 116.39±5.26 76.58±3.25 21.37±4.22 19.35±3.11 53.95±4.38 t 56.864 51.621 12.14 13.88 17.65 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 患者管理前后門(mén)診就診率、滿意率分析

管理前門(mén)診就診率、滿意率分別為63.50%、77.00%，與管理后90.50%、97.50%相比，有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 管理前后門(mén)診就診率、滿意率比較[n（%）]

3.討論

高血壓具有治療周期長(zhǎng)、難治愈的特點(diǎn)，目前尚未發(fā)現(xiàn)根治的方法，但通過(guò)采取一系列科學(xué)健康管理措施，可有效控制血壓水平，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展[3]。目前臨床對(duì)高血壓患者主要采取綜合干預(yù)方式，從生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、運(yùn)動(dòng)、用藥等方面進(jìn)行血壓水平控制。多數(shù)高血壓患者因缺乏對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)知，依從性較差，難以養(yǎng)成規(guī)律用藥、健康生活方式等，使得血壓控制不佳、反復(fù)升高，嚴(yán)重?fù)p害靶器官，進(jìn)而引發(fā)一系列心腦血管疾病，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[4]。

近年來(lái)生物心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式逐漸發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)逐漸重視起來(lái)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式逐漸成為未來(lái)醫(yī)療體系發(fā)展的重要趨勢(shì)，目前我國(guó)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式正處于起步階段，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中逐漸得到推廣及應(yīng)用[5]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，緩解看病難的情況，通過(guò)成立醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)化管理，全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士及專科醫(yī)師等“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)，各司其職，分工協(xié)作，互補(bǔ)優(yōu)勢(shì)，向患者協(xié)同開(kāi)展健康管理工作，可有效實(shí)現(xiàn)對(duì)高血壓患者血壓的控制，改善其生活質(zhì)量[6]。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可提升患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信賴，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，通過(guò)對(duì)患者開(kāi)展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式的健康管理，可提升其對(duì)疾病的認(rèn)知，使其改被動(dòng)接受治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)、積極與家庭醫(yī)師合作[7]。本次結(jié)果顯示，患者管理后健康狀態(tài)評(píng)分、高血壓防治知識(shí)評(píng)分、管理依從性評(píng)分、醫(yī)療費(fèi)用與管理前相比，具有明顯差異。提示實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可有效增強(qiáng)患者自我管理意識(shí)，經(jīng)公衛(wèi)醫(yī)師、社區(qū)護(hù)士等人員的健康宣教，可使患者對(duì)疾病知識(shí)更加了解、掌握良好的健康行為習(xí)慣，對(duì)促進(jìn)健康、改善生活質(zhì)量有重要作用[8]。同時(shí)，經(jīng)過(guò)專科醫(yī)生對(duì)控制不滿意的患者會(huì)診，提高患者的血壓控制情況，患者管理后門(mén)診就診率、滿意率明顯提提升，提示家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可使患者主動(dòng)積極配合相關(guān)治療，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)，提升其滿意度。

綜上所述，荔灣區(qū)實(shí)施“三環(huán)”聯(lián)動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式可改善高血壓患者健康情況及提高防治知識(shí)知曉率、依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意率，值得應(yīng)用。