高齡脊柱結核患者手術治療效果觀察

黃海鋒 趙 兵 宋晉剛 尹振宇 羊剛毅 崔易坤

（綿陽市中心醫院脊柱外科 四川 綿陽 621000）

在臨床實踐中，手術指征明確的高齡脊柱結核患者，常常因手術危險性高、骨質疏松、費用大等原因而拒絕手術。連醫生都有意無意的回避手術。實際上手術能明顯縮短病程，降低畸形的發生率和死亡率，有效的促進病變的愈合[1]。而保守治療時間長、效果差、病員痛苦。為了提高治療效果及病員滿意度、實現加速康復，我們制定周密的治療方案，于2011年起對有明確手術指征，無絕對手術禁忌證的高齡患者行手術治療，取得了較為滿意的療效，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡≥60歲；初次診斷為脊柱結核，并同意接受正規的抗結核治療；有明確的手術指征[2,3]：較大的寒性膿腫、經久不愈的竇道、較大的死骨、較大的空洞，特別是空洞壁硬化者；脊髓或馬尾、神經根受壓者；脊柱畸形及不穩定者；無絕對手術禁忌證；無明顯的精神及神智異常。

分組標準：①手術組：選擇手術治療；②對照組：選擇非手術治療。

納入病例共計34例，按不同治療方法分組：手術組：選擇手術治療的21例，其中男13例，女8例。年齡：60～89歲，平均年齡79.03±9.8歲。發病部位：胸椎6例，腰椎15例。神經功能分級（ASIA）：B級2例，C級8例，D級6例，E級5例。合并高血壓9例，合并糖尿病4例，合并慢性阻塞性肺疾病7例，合并貧血12例，合并低蛋白血癥8例。對照組：選擇非手術治療的13例，其中男7例，女6例。年齡62～85歲。平均年齡66.45.±10.1歲.發病部位：胸椎3例，腰椎10例。神經功能分級（ASIA）：B級0例，C級3例，D級7例，E級3例。合并高血壓3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病3例，合并貧血5例，合并低蛋白血癥7例。

所有病例血沉及C反應蛋白（CRP）均增高，血常規及腫瘤指標正常。CT及MRI均提示有椎體破壞，椎旁軟組織腫脹，有膿液、死骨及不同程度的椎管狹窄。所有病例病灶范圍均為1～2個節段。

1.2 手術治療

1.2.1 術前準備：①正規抗結核治療2周（本組采用4聯抗結核藥物：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素，適當減少劑量[4]），并且治療有效（血沉或CRP下降）。②聯合相關專業調整內科情況至基本正常：心臟功能大致正常，無嚴重的心律失常；心絞痛、心肌梗塞及腦血管意外患者病情穩定3～6個月以上[5]；血壓控制在140/90mmHg以內；空腹血糖＜8.9mmol/L[6]；肺功能基本正常或輕度降低；肝腎功能基本正常，谷丙轉氨酶＜100μ/L；貧血及低蛋白血癥基本糾正；電解質基本正常；無明顯的凝血功能異常。手術2小時前可口服營養液，提高應激反應儲備。

1.2.2 手術方法：手術組：①前路病灶清除、椎管減壓、植骨融合、雙釘棒內固定術：6例采用前路手術。②后路病灶清除、椎管減壓、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術。15例采用后路手術。植骨材料選擇①自體髂骨；②鈦網+自體骨或同種異體骨。病灶內放入鏈霉素干粉1～2g（鏈霉素過敏者采用異煙肼），常規放置引流，待引流少于50ml可拔除。

1.3 保守治療

對照組和手術組術后治療方法：①多模式鎮痛（解熱鎮痛藥物+弱阿片類鎮痛藥物）；②持續4聯（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素）抗結核治療12～18個月，其中鏈霉素3個月后停藥；③術后第2天開始靜脈或口服營養支持（20%人血白蛋白、脂肪乳、氨基酸等），根據進食情況及白蛋白＞35g/L停用；④抗骨質疏松治療[7]（降鈣素、鈣片、阿法骨化醇等）；⑤四肢功能鍛煉（按摩、主動或被動活動等），防止深靜脈血栓形成，促進四肢運動功能的恢復。⑥病員清醒后即可進行呼吸功能鍛煉及輔助排痰（深呼吸/吹氣球/咳嗽/翻身拍背等）。特別是開胸的患者，這是防止肺部感染及肺不張的有力措施；⑦加強護理，特別是心理關懷；⑨臥床4周后可戴支具下床活動。

1.4 觀察指標

視覺模擬疼痛評分（VAS）[8]；Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）；血清白蛋白水平；嚴重不良事件（Serious sdverse events，SAEs）。定義為死亡，危及生命事件，新的功能障礙和或任何意外相關事件。末次隨訪時病員滿意度；脊髓神經功能分級（ASIA）。

1.5 統計學處理

2.結果

手術治療組患者術中死亡發生。1例術后出現髂動脈栓塞，1例傷口感染，所有病例均順利拆線出院。對照組栓塞2例，感染3例。不良反應率38.5%（5/13），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。病例均獲隨訪，隨訪時間至少12個月。所有患者疼痛及神經癥狀均有明顯改善，生活基本自理。末次隨訪未見明顯復發及融合失敗的病例。無死亡病例。

手術后VAS評分、ODI評分均低于手術前，差異有統計學意義。手術后血清白蛋白濃度高于術前，差異有統計學意義。手術后脊髓神經功能情況好于手術前，P＜0.05，差異有統計學意義。術后病員滿意度100%（見表1）。

兩組比較：治療前及治療后1天VAS評分沒有統計學差異P＞0.05.治療2周至1年，兩組VAS評分，手術組顯著低于對照組，差異有統計學意義P＜0.05，見表2。

表1 手術組術前及術后相關指標比較（n=21）

表2 手術組與對照組治療前后的VAS評分（±s，分）

表2 手術組與對照組治療前后的VAS評分（±s，分）

手術組 對照組 t P 7.17±0.53 7.66±0.89 0.671 0.5天 4.22±1.22 7.21±0.91 0.854 0.331治療后2周 3.89±0.61 6.01±1.11 6.103 0.000治療后3月 1.57±0.99 5.56±1.45 6.629 0.000治療后6月 1.02±1.33 5.99±2.32 9.152 0.000治療后1年 0.78±1.74 4.33±1.77 5.115 0.000

兩組治療前ODI評分差異無統計學意義P＞0.05；治療后3個月至1年后，手術組ODI評分顯著低于對照組，差異有統計學意義P＜0.05，見表3。

表3 手術組與對照組治療前后的ODI評分（±s，分）

表3 手術組與對照組治療前后的ODI評分（±s，分）

手術組 對照組 t P治療前 42.35±4.42 39.12±4.99 1.325 0.2治療后3月 24.09±5.51 35.66±6.12 5.591 0.0000治療后6月 23.99±8.84 30.03±7.77 2.845 0.01治療后1年 10.94±5.89 22.73±10.29 8.449 0.000

兩組治療前及治療初期，營養狀況差異不顯著；但隨著治療時間延長3個月至1年后，手術組營養狀況

表4 手術組與對照組治療前后的營養狀況（±s，白蛋白水平）

表4 手術組與對照組治療前后的營養狀況（±s，白蛋白水平）

注：組間比較采用t檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義；

手術組 對照組 t P治療前 29.21±3.41 30.77±4.43 0.687 0.5治療后1天 23.84±5.17 31.92±4.29 4.928 0.040治療后2周 35.93±6.99 36.21±5.73 1.323 0.2治療后3月 41.01±7.88 27.84±6.11 6.021 0.000治療后6月 42.69±7.33 25.35±7.81 5.992 0.000治療后1年 41.79±5.42 26.75±7.95 8.352 0.000

3.討論

3.1 健康教育教育在治療中占有重要的地位

老年結核患者心理活動很復雜，既有想治病的愿望，但又怕治不好、怕給家庭增加負擔，故常常有焦慮、緊張、失眠、情緒化、依從性差[9-10]。家庭及醫生均有意無意的規避所謂的風險而選擇保守治療，但常常不能很好耐受結核化療，效果差，病情進展快，生活質量極差，甚至縮短壽命。而教育的對象包括對醫務人員及病員及家屬。針對醫務人員，特別是護士是圍手術期管理系統的基石[11]，她們既是執行者，又是觀察者，能及時反饋信息，協助調整治療方案。故我們要求每一位治療組成員均要熟練掌握該類病員的臨床特點、各種臨床表現的觀察方法、各種應急預案以及與病員及家屬溝通的技巧。針對病員，使其了解該類疾病的發病原因，為什么選擇手術，手術的具體方法、術后需要配合治療及護理的要點等。樹立病員的信心，讓其充分參與到治療中來，激發其主觀能動性。

3.2 營養狀態決定術后恢復效果，而手術又能幫組維持良好的營養狀態

幾乎所有的病例術后白蛋白均明顯降低。營養不良是術后恢復差及復發的重要因素[12-13]，而老年人營養物質的儲備及代謝能力弱，免疫力及修復能力明顯下降，多數有不同程度的貧血，貧血可導致心肌供養差，易誘發心臟病的發生或加重。術前術后必須給予必要的營養支持，盡早胃腸道營養，必要時可給予靜脈營養。必要時小量多次輸血（紅細胞懸液及血漿）補充紅細胞及凝血因子。條件允許可給予免疫補償治療，如免疫球蛋白、轉移因子及中醫中藥制劑等。手術組營養狀態明顯好于對照組。治療后3月，6月及1年隨訪時，手術組的白蛋白濃度均大于對照組。手術后更能維持良好的營養狀態，以減少并發癥，加速恢復的時間及程度。

3.3 鎮痛

疼痛已經被認為是第5生命體征。作為無痛病房及快速康復的要求，我們十分重視疼痛管理。患者因疼痛而拒絕早期咳嗽和深呼吸，將可能導致肺炎和肺不張等呼吸系統并發癥。從心理上，急性疼痛會導致精神創傷，慢性疼痛會導致抑郁。疼痛緩解后可減少并發癥，縮短住院時間，病員可集中精力進行康復治療，而不是關注疼痛。我們采取的是超前鎮痛（術前早使用止痛藥物，在疼痛發生前就給予鎮痛藥，可減少疼痛）和術后多模式鎮痛（將作用機制不同的藥物組合在一起，發揮鎮痛的協同或相加作用，降低單一用藥的劑量和不良反應，同時可以提高鎮痛效果）相結合的方法，取得了滿意的鎮痛效果，降低了單一采用麻醉鎮痛藥物的相關并發癥（呼吸抑制、胃腸道反應等）。提高病人體驗及加快了康復。本結果顯示：手術組的VAS評分始終低于對照組。說明手術去除病因是解除疼痛的最直接有效的辦法。

綜上，老年脊柱結核采用手術治療可以縮短治療時間、加快康復速度、提高生活質量和滿意率。