翼狀胬肉侵入角膜長度與手術時機的選擇

吳 彬 董勝華

(宣城市人民醫院眼科 安徽 宣城 242000）

翼狀胬肉是眼科常見病，不但引起角膜散光、視力下降，還可以影響美觀[1]。手術治療是有效方法，手術方式多樣，術后復發率5%～30%[2]，其中以翼狀胬肉切除加自體角膜角膜緣干細胞移植術復發率最低[3]。但在臨床上，手術時機一直沒有明確的標準，通過觀察不同大小胬肉的視力、散光手術前后變化以及術后復發率，探討翼狀胬肉的手術時機，為臨床提供指導。

1.資料和方法

1.1 一般資料

2017年2月-2019年2月，在我院就診并收住入院行手術治療的原發性翼狀胬肉病人90例（90眼），均為鼻側。90例病人（90眼）中，男38例（38眼），女52例（52眼）；平均年齡（55.39±8.2）歲；按翼狀胬肉侵入角膜的長度，分為Ⅰ組30例（30眼，＜2.5mm）、Ⅱ組30例（30眼，2.5～3.5mm）、Ⅲ組30例（30眼，＞3.5mm）。術前及術后3個月，均用綜合驗光儀測定術眼的視力和散光度，記錄3種方法所得數據的平均值同時分別測量胬肉侵入角膜的長度。術后復發率的觀察時間窗為3ms～1a，其中復發標準為：手術后角膜創面新生血管及翼狀胬肉生成，結膜局部充血、肥厚。

1.2 手術方法

手術由同一醫師在手術顯微鏡下完成，術式采用：翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術。眼表麻醉劑0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液滴眼三次后，用眼用量規測量翼狀胬肉頭部頂端到角膜緣的長度，并記錄數值。在胬肉頸部注射2%利多卡因0.1ml，先將距角膜緣約2mm的胬肉頸部的球結膜剪開，沿此間隙將體部的球結膜與其下的翼狀胬肉組織分離至翼狀胬肉根部即淚阜緣，并剪除。從胬肉頸部逆行鈍性撕除頭部，并用刀片輕輕剔除角鞏膜緣處殘留胬肉組織，使角膜創面平滑。從自體同側眼或對側眼顳下方取寬4mm、長5mm不帶筋膜層的結膜瓣，結膜瓣至少達角膜緣內0.5～1mm（帶角膜緣干細胞），上皮面向上，移植于鞏膜暴露區，注意將移植片含有角膜緣干細胞的一端正對角鞏膜緣，用10-0縫線帶淺層鞏膜，間斷縫合8針，術畢，涂典必殊眼膏，遮蓋患眼。術后8d拆線。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析，計數資料采用率（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 手術前后屈光狀態的比較

術后三組病人裸眼視力、散光與術前比較，均有提高，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組翼狀胬肉患者手術前后裸眼視力及角膜散光比較（±s）

表1 三組翼狀胬肉患者手術前后裸眼視力及角膜散光比較（±s）

組別 例數 裸眼視力角膜散光(°)術前 術后 t P 術前 術后 t PⅠ組 30 0.67±0.23 0.75±0.13 2.237 0.000 1.01±0.03 0.60±0.19 6.513 0.000Ⅱ組 30 0.51±0.12 0.69±0.12 4.354 0.000 1.76±0.29 0.83±0.24 11.423 0.000Ⅲ組 30 0.26±0.14 0.48±0.07 7.490 0.000 3.31±0.36 1.13±0.33 22.646 0.000

2.2 各組病人術后12個月復發率比較

Ⅰ組有2例復發，占6.67%；Ⅱ組有1例復發，占3.3%；Ⅲ組有9例復發，占30%；Ⅲ組病人術后復發率最高與Ⅰ組和Ⅱ組相比，差異均有統計學意義（χ2=5.568、8.255，P＜0.05）；Ⅰ組病人復發率高于Ⅱ組，但無統計學意義（P＞0.05）。其中Ⅲ組患者中有2只眼留有永久瓷白色角膜白斑，3只眼留有角膜云翳；其余兩組患者中角膜上皮修復良好，均無角膜云翳和角膜白斑，見表2。

表2 三組翼狀胬肉患者手術后復發率比較

3.討論

在眼疾病中翼狀胬肉患病率高達2%～5%，據統計我國翼狀胬肉患病的總人數為2000萬～5000萬[4]。其侵入角膜引起散光及視力下降。手術是有效治療手段，手術方式有多種[5]，臨床上常見術式是：翼狀胬肉切除聯合自體角膜緣干細胞移植術，其復發率在3%～5%之間，復發率不但和術式有直接關聯，而且手術時機也很重要，按照以往的研究，胬肉大小在2.5mm～3.0mm時手術最佳[6]，但小胬肉（＜2.5mm）沒有明顯影響視力和散光，要不要手術，一直沒有定論。本文通過對翼狀胬肉大小與術后視力、散光改善程度及復發率的關系進行比較綜合分析后認為：翼狀胬肉侵入角膜長度小于3.5mm時是手術良機，其中侵入角膜小于2.5mm的小胬肉手術收益最大。分析原因如下。①翼狀胬肉術后裸眼視力改善程度：翼狀胬肉影響視力的原因主要是翼狀胬肉直接遮蓋視軸、散光和術后瘢痕。美國LinA等[7]認為,當胬肉侵入角膜達半徑的45%以上,增加散光程度明顯。本文三組病人術后裸眼視力、術后散光與術前相比均有改善，改善程度均有統計學意義。其中Ⅰ組術后裸眼視力、散光程度改善最佳，與其他兩組相比，差異均有統計學意義，而且術后患者滿意度最高。②復發率：本文Ⅲ組病人術后復發率為30%，明顯高于Ⅰ組和Ⅱ組，Ⅰ組和Ⅱ組病人術后復發率低，兩組比較無統計學意義。考慮巨大胬肉，侵入角膜深、面積大，血液供應豐富，手術時尤其是年輕醫師容易切除不徹底，故術后易復發,而且巨大胬肉侵及角膜基質層，術后角膜瘢痕明顯，角膜形態不易恢復，殘余散光嚴重。我們在臨床上還發現：胬肉的復發更多與手術時胬肉切除不徹底有關，切除不干凈包括頸部和體部。

綜上所述，翼狀胬肉侵入角膜小于3.5mm時是手術良機，其中侵入角膜小于2.5mm時手術收益最大。