針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發性開角型青光眼療效觀察

尚笑,李若溪

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針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發性開角型青光眼療效觀察

尚笑1,李若溪2

(1.遼寧中醫藥大學,沈陽 110000;2.遼寧省沈陽市第四人民醫院,沈陽 110000)

觀察針刺配合藥物治療肝腎陰虛型原發性開角型青光眼患者的臨床療效。將40例(76眼)肝腎陰虛型原發性開角型青光眼的患者,隨機分為試驗組20例(40只眼)和對照組20例(36只眼)。試驗組采用針刺配合酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼治療,對照組單純采用酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼治療。觀察兩組治療前后最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、視野缺損程度、視盤血流密度以及視神經纖維層(RNFL)厚度變化。兩組治療后眼壓與同組治療前比較,差異具有統計學意義(＜0.05);試驗組治療后BCVA與治療前比較,差異具有統計學意義(＜0.05);試驗組治療后BCVA和眼壓與對照組比較,差異具有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后視野、視盤血流密度及RNFL厚度與同組治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05);兩組治療后視野、視盤血流密度及RNFL厚度比較,差異無統計學意義(＞0.05)。針刺配合酒石酸溴莫尼定滴眼液滴眼對肝腎陰虛型原發性開角型患者視力的提高以及眼壓的控制有一定療效。

針刺療法;針藥并用;肝腎陰虛;青光眼,開角型;最佳矯正視力;視神經纖維層

青光眼作為排在全世界致盲性第二位的眼病,是由多種因素導致的視神經節細胞進行性損傷丟失的一大類視神經病變,典型特點為視盤損傷以及相應的視野缺損[1]。原發性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)的患者數量在世界范圍內占青光眼患者總量的70%[2],而中國地區青光眼患者將為600萬,不得不引起重視[3]。關于青光眼的發病機制,眾說紛紜,目前主流學說包括兩種,分別是機械學說和血管學說。機械學說認為是升高的眼壓損害了篩板和神經節細胞,進而導致了青光眼視神經的損傷;血管學說認為升高的眼壓或者是其他影響眼內血流的因素致使眼部血液供應的減少,并且最終導致青光眼性視神經損害。除此之外,有學者提出,跨篩板壓力差對原發性開角型患者視盤損害的關聯性強于眼壓[4],說明跨篩板壓力差在原發性開角型青光眼的發病機制中可能也起到了重要作用。

本病中醫學稱為“青風內障”,病名最早出現在北宋《太平圣惠方》中,“青風內障,瞳仁雖在,昏暗漸不見物,狀如青盲”,而對本病最早較為詳細闡述則出現在宋元時期的《秘傳眼科龍木論》中[5],中醫學認為本病與情志相關,可因情志抑郁,肝氣郁結繼而化火,上擾清竅;或素有頭風痰火,因情志不舒,肝郁化火,痰火相搏而生擾于目;虛者多由于勞瞻竭視,真陰暗耗,肝腎陰虧,陰不潛陽導致肝陽上亢而釀生本病[6]。

本試驗通過觀察針刺配合藥物治療后患者的視力、眼壓、視野缺損程度、視盤血流密度以及視神經纖維層厚度(RNFL)的變化,來探究針刺配合藥物治療對肝腎陰虛型原發性開角型青光眼患者視盤結構的保護以及視功能改善的確切療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集2016年12月至2018年6月于沈陽市第四人民醫院眼科門診就診并診斷為原發性開角型青光眼患者40例(76眼),按隨機分組原則分為試驗組20例(40只眼),對照組20例(36只眼)。兩組患者在性別、年齡、病程比較,差異均無統計學意義(＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《我國原發性青光眼診斷和治療專家共識(2014年)》[7]制定的標準,包括青光眼的特征性損害,視網膜神經纖維層缺損或視盤形態改變;視野損害呈典型青光眼特征,包括旁中心暗點、鼻側階梯視野缺損等;房角開放;視盤杯盤比＞0.5,或雙眼視盤杯盤比差值＞0.2;眼壓大于21 mmHg,或24 h眼壓波動大于8 mmHg,或雙眼眼壓差大于5 mmHg的患者。

1.2.2 中醫診斷標準

參照國家技術監督局發布的國家標準《中醫臨床診療術語—證候部分》和《中醫眼科學》中醫證型的分型標準[8],證屬肝腎陰虛型,即眼部癥狀,患病日久,多勞倦后眼癥加重,頭眩眼脹,視物不清,瞳神稍大,視野狹小。全身癥狀,頭暈失眠,腰膝酸軟,耳鳴,可伴有全身無力,舌紅少苔,脈細數或弦。具備眼部癥狀3項和全身癥狀2項者即可診斷。

1.3 排除標準

①合并除輕度屈光不正及輕度年齡相關性白內障以外的其他眼科疾病;②未能遵醫囑完成治療及隨訪或檢查資料不完整的患者;③孕婦及合并系統性重大疾病患者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用酒石酸溴莫尼定滴眼液(阿法根)滴眼,每日3次,每次1滴。共治療4周。

2.2 試驗組

在對照組治療方案的基礎采用針刺治療。取雙側睛明、球后、攢竹、太陽、行間、三陰交、光明、肝俞、腎俞、太溪。針具選擇0.25 mm×25 mm一次性無菌毫針,睛明穴直刺0.5寸,進針前以左手將眼球稍推向外,右手將針尖沿著眶內壁輕柔緩慢刺入。不捻轉,不提插,手法宜輕,以患者眼部出現酸脹或欲流淚為佳。球后穴進針1寸,囑患者眼睛向上看,沿著眶下壁向視神經孔方向刺入,不捻轉,不提插。攢竹穴向眉中平刺0.5寸;太陽穴直刺0.5寸;三陰交直刺1寸;光明直刺0.5寸;肝俞斜刺0.5寸;腎俞直刺0.5寸;太溪和行間直刺0.5寸,強刺激瀉法。除了睛明穴和球后穴不捻轉外,其余穴均運針1 min,以捻轉為主,提插為輔。睛明穴和球后穴每日交替進針。留針20 min,10 min運針1次。每日1次。共治療4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 最佳矯正視力(BCVA)

采用對數視力表,囑患者站5 m遠處,分別測量兩組患者治療前后的BCVA。

3.1.2 眼壓

采用非接觸式眼壓計測量兩組患者治療前后眼壓情況。每位患者測量3次眼壓,取平均值。

3.1.3 視野缺損

采用Goldman視野計,對兩組患者的視野平均敏感度(MS)和視野平均缺損度(MD)進行測量。

3.1.4 視盤血流密度

采用OPTOVUE Angio-oct,對患者視盤周圍進行4.5 mm×4.5 mm面積的血流密度進行掃描,掃描深度定義為從內界膜到神經纖維層后界面之間。

3.1.5 視神經纖維層(RNFL)厚度

采用OPTOVUE Angio-oct對兩組患者進行視盤上方、下方以及整個視盤平均RNFL(ILM-NFL)厚度的測量。

3.2 統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件進行統計學處理。符合正態分布計量資料采用均數±標準差表示,采用檢驗;計數資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組治療前后BCVA比較

兩組治療前BCVA比較,差異無統計學意義(＞0.05)。試驗組治療前后BCVA比較,差異有統計學意義(＜0.05);對照組治療前后BCVA比較,差異無統計學意義(＞0.05);兩組治療后BCVA比較,差異有統計學意義(＜0.05)。由此可見,針刺配合藥物對提高患者BCVA有一定療效。詳見表2。

表2 兩組治療前后BCVA比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療前后眼壓比較

兩組治療前眼壓比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療前后BCVA比較,差異有統計學意義(＜0.05);兩組治療后眼壓比較,差異有統計學意義(＜0.05)。說明兩種治療方案都可以降低患者眼壓,但是試驗組效果更佳,由此可見,針刺配合藥物對降低患者眼壓有一定療效。詳見表3。

表3 兩組治療前后眼壓比較 (±s, mmHg)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.3.3 兩組治療前后視野比較

兩組治療前視野比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后視野與同組治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后視野比較,差異無統計學意義(＞0.05)。說明兩種治療方案均不能改變患者的視野平均敏感度(MS)和視野平均缺損(MD)。詳見表4。

表4 兩組治療前后視野比較 (±s, DB)

注:MS,視野平均敏感度;MD,視野平均缺損

3.3.4 兩組治療前后視盤血流密度比較

兩組治療前視盤血流密度比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后視盤血流密度與同組治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后視盤血流密度比較,差異無統計學意義(＞0.05)。說明兩組治療后視盤血流平均密度無明顯變化。詳見表5。

表5 兩組治療前后視盤血流密度比較 (±s,%)

3.3.5 兩組治療前后視神經纖維層(RNFL)厚度比較

兩組治療前RNFL厚度比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后RNFL厚度與同組治療前比較,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后RNFL厚度比較,差異無統計學意義(＞0.05)。說明兩組患者治療后,RNFL厚度未發生明顯改變。詳見表6。

表6 兩組治療前后RNFL厚度比較 (±s, μm)

4 討論

原發性開角型青光眼以漸進性、遺傳性和不可逆性造成視神經的損害為特點[9]。普遍認為本病與房水系統排出障礙有關[10]。關于原發性開角型青光眼的治療方法,西醫以西藥和手術治療為主,但由于耐藥性的產生和手術后瘺道的粘連,效果并不理想[11]。針刺可以通過降低眼壓、改善眼血流及視網膜超微結構和微循環,來減少神經節細胞的凋亡,從而保護視功能[12]。同時朱海等[13]研究表明,針刺還可以對小梁網的結構進行恢復,從而改善小梁網的功能。且“視路”屬中醫“目系”疾病范疇,針刺可以通過對穴位的刺激,治療目系疾病[14]。

試驗組采用遠近相配取穴的原則,制定針刺處方。局部取睛明、攢竹、球后、太陽。睛明,出足太陽膀胱經;為手足太陽、足陽明、陰蹺、陽蹺五脈交會穴,《針灸甲乙經》曾記載“手足太陽、足陽明之會”,目疾要穴。攢竹,通過刺激末梢神經,使大腦皮層細胞的興奮和抑制趨于一個較為平衡的狀態[15]。球后和太陽,在李建良等[16]研究表明,針刺后降眼壓效果明顯。以上四穴同用還可起到滋潤濡養眼部的作用。由于肝開竅于目,且肝膽互為表里[17],眼病從肝治,能收到滿意療效[18-22],因此在篩選腧穴時,應充分考慮眼與肝和膽之間的密切關系。遠端配膽經絡穴光明,肝之滎穴行間,肝膽共用,以疏通經脈,運行氣血,使目受血而上能視。肝脾腎三經的交會穴三陰交,可以治療陰虛諸證,配以腎經輸原穴太溪,以及肝俞和腎俞,虛則補之,共起補肝益腎之功。

根據2006年在北京舉行的世界青光眼峰會達成的重要共識,認為青光眼最有效的治療措施應該是控制眼壓聯合視神經的保護[23]。而針刺療法通過作用于多種途徑,起到對視神經的保護作用[24-28],同時還可以使部分功能未完全消失的視神經一定程度上得以改善和修復[29],這正與本研究的出發點相吻合。

綜上所述,針刺對患者BCVA的提高以及眼壓的控制有一定療效,對于患者視野的改善以及視盤結構的保護作用(包括視盤血流密度及RNFL厚度)值得進一步探索。本試驗不足包括樣本量小,缺乏大量樣本的進一步證實;觀察時間不夠,缺乏指標的遠期觀察;根據中醫學“同病異治,異病同治”的指導思想[30-32],患者體質存在個體化差異,治療不應千篇一律,這些問題將在以后的試驗中得到完善。

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Observations on the Efficacy of Acupuncture plus Medication for Primary Open-angle Glaucoma of Liver- kidney Yin Deficiency Type

1,-2.

1.,110000,; 2.’,110000,

To observe the clinical efficacy of acupuncture for primary open-angle glaucoma of liver- kidney yin deficiency type.Forty patients with primary open-angle glaucoma of liver-kidney yin deficiency type (76 eyes) were randomized to an experiment group of 20 cases (40 eyes) and a control group of 20 cases (36 eyes). The experiment group received acupuncture plus brimonidine tartrate eye drops and the control group, brimonidine tartrate eye drops alone. Best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure, the degree of visual field defect, optic disc blood flow density and retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness were measured in the two groups before and after treatment.There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in intraocular pressure in the two groups (＜0.05). There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in BCVA in the experiment group (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in BCVA and intraocular pressure between the experiment and control groups (＜0.05). There were no statistically significant pre-/post- treatment differences in visual field optic, disc blood flow density and RNFL thickness in the two groups (＞0.05). There were no statistically significant post-treatment differences in visual field optic, disc blood flow density and RNFL thickness between the experiment and control groups (＞0.05).Acupuncture plus instillation of brimonidine tartrate eye drops has a therapeutic certain effect in improving vision and controlling intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma of liver-kidney yin deficiency type.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Liver-kidney yin deficiency; Glaucoma, open-angle; Best corrected visual acuity; Retinal nerve fiber layer

1005-0957(2019)03-0307-05

R246.8

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0307

2018-07-05

尚笑(1993—),男,2016級碩士生,Email:1044494862@qq.com

李若溪(1959—),女,主任醫師,Email:110000ruoxi@163.com