頸項針為主治療順鉑相關耳毒性的臨床觀察

覃霄燕,李曉玲,李培培

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頸項針為主治療順鉑相關耳毒性的臨床觀察

覃霄燕,李曉玲,李培培

(鄭州市腫瘤醫院,鄭州 450000)

觀察頸項針為主治療順鉑相關耳毒性的臨床療效。60例老年順鉑相關耳毒性的患者,隨機分為觀察組和對照組,每組30例,觀察組患耳32只,對照組患耳37只。觀察組予患側頸項針為主針刺治療;對照組予血管擴張藥物、改善微循環類藥物、激素和神經營養類藥物治療。觀察兩組治療前后耳聾程度、聽力曲線、耳鳴殘疾評估量表(THI)評分變化,并比較兩組臨床療效。觀察組總有效率為90.6%,對照組為70.2%,兩組總有效率及臨床療效比較,差異有統計學意義(＜0.05)。兩組治療后THI評分均較同組治療前降低(＜0.05),觀察組治療后THI評分低于對照組(＜0.05)。兩組耳聾程度和聽力曲線分布比較,差異無統計學意義(＞0.05)。頸項針為主治療順鉑化療后出現的耳鳴、耳聾療效確切。

針刺療法;針藥并用;頭針;穴,頭頸部;耳聾;耳鳴;腫瘤;藥物相關副作用及不良反應

順鉑常用于肺癌、婦科腫瘤等實體腫瘤的一線治療,順鉑抗腫瘤治療效果確切,但其不良反應也不容小覷。順鉑的不良反應中耳毒性是臨床上較為常見的,有文獻報道,大約有60%～80%的患者在應用順鉑進行化療時出現聽閾提高,大約15%的患者出現嚴重的聽力障礙[1],且這種聽力損傷往往是進行性、不可逆的,聽力損失常發生在4000～8000 Hz的高頻區,并逐漸累及中、低頻區,且化療次數越多聽力損傷越嚴重,除中斷治療外,目前尚無明確有效的防護及治療手段,因此對于順鉑耳毒性的防治已經成為一個急需解決的問題。筆者觀察了頸項針為主治療順鉑化療后所致相關耳毒性和單純采用西醫治療的臨床療效。現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年3月鄭州市第三人民醫院腫瘤科及耳鼻喉科門診就診的順鉑化療后耳鳴、耳聾的患者,共60例。本研究采用單盲對照試驗設計,療效評定者不知曉患者分組情況,且與針灸施治者無關于分組情況的交流。采用隨機數字表法將60例患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異均無統計學意義(＞0.05),組間具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

藥物性耳聾[2](drug-induced deafness, DID)是指人們在應用某些藥物治病或者人體接觸到某些化學制劑,造成了位聽神經發生中毒性的損傷,從而導致了聽力減退、眩暈,甚至全聾。

1.3 納入標準

①診斷為藥物性耳聾;②臨床上明確在順鉑抗腫瘤治療過程中或化療間歇期出現的耳鳴或耳聾者;③疾病診斷明確,且無針灸治療禁忌證;④發病后未接受過任何治療的患者,或發病后應用過其他治療措施但是療效欠佳,目前已經停止之前的治療2周以上;⑤自愿參加本次試驗并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①因外傷、感染等引起器質性損害(如耵聹栓塞、外耳道異物、中耳炎)者;②聽神經腫瘤和腦干損傷所致的耳鳴;③其他原因引起的耳聾,如噪音性耳聾、突發性耳聾、老年性耳聾等;④肝、腎、造血系統等嚴重原發病及精神病患者。

1.5 剔除標準

①依從性差,不能配合各項檢查、評分及中斷治療者;②治療期間有針刺不良反應而停止治療者;③其他原因而中斷治療者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用針刺治療。單側耳鳴、耳聾取雙側頸項針(風池、天柱、頸夾脊),患側耳門、聽宮、聽會、翳風、百會、頭部暈聽區(耳尖直上1.5 cm處,向前及后各引2 cm的一條水平線,共長4 cm的區域),健側中渚。雙側耳鳴、耳聾取雙側頸項針(風池、天柱、頸夾脊),雙側耳門、聽宮、聽會、頭部暈聽區、中渚、翳風。患者取坐位或臥位,穴位常規消毒后,采用0.35 mm×40 mm一次性無菌毫針,囑患者張口,先自耳門穴處以20°角左右斜刺聽宮、聽會,刺入約35 mm,可行輕微提插,以針感傳至內耳、局部酸麻脹痛感為度;然后針刺翳風,垂直進針30～33 mm,輕手法均勻提插、捻轉至局部酸脹感;再針刺雙側風池,針尖朝向鼻尖,進針約8 mm,感局部酸脹為宜;取第4、6頸椎夾脊穴,針尖向脊柱方向進針;天柱穴,斜刺進針約8 mm,針尖向下;針刺頭部暈聽區,耳尖直上1.5 cm,沿皮向前向后刺15 mm左右;最后針刺中渚,垂直進針10～15 mm,得氣為度,行平補平瀉。上述諸穴均留針30 min,每日1次,連續治療5次,休息2 d,共治療4周。

2.2 對照組

予患者血管擴張藥物、改善微循環類藥物、激素和神經營養類藥物治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

兩組治療前后均進行純音測聽,阻抗測聽,耳聲發射和聽性腦干反應,聽力等級判定。

3.1.1 耳聾程度分級[3]

采用言語頻率在(500 Hz、1000 Hz、2000 Hz)的平均聽閾為標準,將聽力閾值分為5種級別。

正常:輕聲說話時都能聽得見,平均聽閾在0～10 dB。

輕度耳聾:聽低聲談話時感到困難,平均聽閾在11～30 dB。

中度耳聾:聽近距離講話時有困難,平均聽閾在31～60 dB。

重度耳聾:僅可聽到耳旁的大聲呼喊,平均聽閾在61～90 dB。

全聾:完全聽不到耳旁的大聲呼喊,平均聽閾超過90 dB。

3.1.2 聽力曲線

高頻下降型:在4000～8000 Hz平均聽力損傷250～500 Hz平均聽力損失的30 dB。

低頻下降型:在250～500 Hz平均聽力損傷4000～8000 Hz平均聽力損失的30 dB。

平坦型:在250～8000 Hz各個頻率之間的聽力損失波動20 dB。

重度損失型:在250～8000 Hz各個頻率之間的聽力損失100 dB或氣導最大輸出測不到聽閾。

3.1.3 耳鳴殘疾評估量表評分

耳鳴殘疾評估量表(tinnitus handicap inventory, THI)評分反映耳鳴患者生活質量及耳鳴治療效果。THI有25個項目,分3個維度,第1個維度是功能性方面(包含11項),主要評估精神、身體、社會/職業功能;第2個是情感方面(包含9項),以評估患者對耳鳴的反應;第3個是嚴重性評價(包含5項)。每項有3個選項,為是、有時、否,分別對應4分、2分、0分。統計所有條目得分,合計總分,滿分為100分,治療后THI評分比治療前THI評分減少≥20分時,表明治療方式有效[4-5]。

3.2 療效標準

依據中華醫學會耳鼻咽喉科學會擬定的療效分級[6]標準進行評定,聽力改善程度在語音區頻率250 Hz、500 Hz、1000 Hz、2000 Hz、4000 Hz的平均值進行計算。

治愈:聽力曲線在250～4000 Hz各頻率的聽閾的平均聽力恢復到正常水平,或達到健耳水平,或達到此次患病前水平。

顯效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力提高30 dB以上。

有效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力提高15～30 dB。

無效:聽力曲線在上述各頻率的平均聽力改善不足15 dB。

3.3 統計學方法

采用SPSS21.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,不符合正態分布用非參數檢驗;計數資料采用卡方檢驗;等級資料采用非參數檢驗。檢驗水準為a=0.05。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組耳聾程度比較

兩組耳聾程度分布上,差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表2。

表2 兩組耳聾程度比較 (只)

3.4.2 兩組聽力曲線分布情況

兩組均以高頻下降型分布為主。兩組在聽力曲線分布上,差異無統計學意義(＞0.05)。詳見表3。

表3 兩組聽力曲線分布情況 (只)

3.4.3 兩組治療前后THI評分比較

兩組治療前THI評分比較,差異無統計學意義(＞0.05),組間具有可比性。兩組治療后THI評分均較治療前降低(＜0.05),表明兩組治療方案均可改善患者耳鳴殘疾評分;觀察組治療后評分低于對照組(＜0.05),差異具有統計學意義,表明針刺在治療順鉑引起的耳毒性中有明顯的優勢。詳見表4。

表4 兩組治療前后THI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組臨床療效比較

表5 兩組臨床療效比較 [只(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

觀察組總有效率為90.6%,對照組為78.4%,兩組總有效率及臨床療效比較差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表5。

4 討論

通過研究觀察發現,順鉑導致的耳毒性部分患者為雙耳受累,常伴有耳鳴、眩暈等,聽力下降以中重度多見,且以高頻下降型分布為主,給予針刺治療較營養神經等治療耳鳴殘疾評分下降明顯。在治療時間上,就診越早效果越好。在治療中觀察到頸項針聯合局部針刺治療改善局部血液循環和軟組織緊張狀態。

順鉑是引起藥物性耳聾的常見藥物。藥物性耳毒性的作用機制主要與耳毒性藥物在內耳的蓄積作用、相關代謝障礙、氧化應激引起內耳的損傷以及細胞凋亡等有關[7]。對于順鉑耳毒性的防護措施在臨床上常用藥物主要包括改善循環藥物、神經營養因子、抗氧化劑、糖皮質激素、抗凋亡劑等,但關于這些藥物對順鉑性耳聾的具體療效,以及對順鉑的抗腫瘤活性有無影響等,目前尚無統一的意見及大量的臨床數據支持。

本病屬于中醫學“耳聾”“耳閉”范疇,中醫學認為本病多由外感風溫毒邪、肝膽火旺或感受藥毒,上擾清竅;或脾胃濕熱,痰火搏結,上壅清竅;或氣滯血瘀,閉阻耳竅;或肝腎虧虛致耳絡失養。耳與臟腑經絡均有密切的聯系,臟腑與肝、膽、腎關系最為密切,經脈與膽經、三焦經和小腸經聯系緊密。頸項針療法是在后項部,選取多個穴位進行針刺的一種方法,是在古代“齊刺”的基礎上發展起來的。《靈樞·官針》中記載“齊刺者,直入一,旁入二”,即在病痛穴位正中直刺一針,旁邊各刺一針,組成三針齊用。此法后由現代醫家高維濱等[8]演化為“項針”“頸項針”,常用于臨床中風后遺癥、耳聾等疾病的臨床治療。頸項針穴位深層布有椎動脈和頸內動脈,有研究表明,針刺可改善椎-基底動脈血管的血管彈性和柔順性,減少血流阻力,增加腦組織血流量,從而改善椎-基底動脈供血[9]。同時,頸項針可以調節頸項部肌肉韌帶的痙攣狀態,改善引起椎體病變的力學因素和調節項部的血管功能,促進局部血液循環。《千金方》卷三十:“風池主喉咽僂引項攣不收。”風池穴可平肝熄風,疏通經絡,調和氣血,明目益聰,除眩止暈。根據中醫學“腧穴所在,主治所在”的理論,這些穴位分布于頸項部,顱底枕骨切跡下,寰枕關節間隙間,位置相鄰,與腦相通;《素問·脈要精微論》:“頭者,精明之府。”張景岳:“精明者,乃諸陽之神氣,上會于頭,諸髓之精,上聚于腦。”針刺枕骨附近這些穴位,能使精氣調和,益腎聰耳。翳風等穴作為局部取穴,直接作用于耳竅,另取三焦經滎穴中渚以瀉三焦之火,遠近相配,起疏泄肝膽、開竅益聰之效。耳門、聽宮、聽會三穴位于耳屏前方,解剖上有顳淺動、靜脈的耳前支和面神經,三叉神經第三支耳顳神經;針刺這些穴位,能夠改善局部血液循環,恢復組織缺氧狀態,促進血液與迷路之間的物質交換,使尚未完全壞死的內耳細胞和聽神經得到修復和再生[10]。

腫瘤及抗腫瘤治療出現的藥物性耳聾的發病機制與神經性耳聾等有一定差異,針刺能改善患者癥狀。但本研究存在一定局限,樣本數較少,未進行隨訪,無法確定遠期療效,且無相應基礎研究支持,故今后應進行進一步研究,以評估針灸治療的療效。

[1] 於得紅,汪雪玲,陳聿名,等.順鉑耳毒性機制及抗氧化藥物局部應用的預防作用[J].中華耳科學雜志,2018, 16(2):145-149.

[2] 劉士敬.藥物性耳聾及防治策略[J].中國社區醫師, 2010,26(16):12.

[3] 黃選兆,汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:211-212.

[4] Han BI, Lee HW, Kim TY,. Tinnitus: characteristics, causes, mechanisms, and treatments[J]., 2009,5(1):11-19.

[5] 孟照莉,鄭蕓,王愷.推薦一種耳鳴主觀評估量表[J].聽力學及言語疾病雜志,2007,15(4):325-327.

[6] 中華醫學會耳鼻咽喉科學會,中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.突發性聾診斷依據和療效分級[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1997,32(2):72.

[7] 宋永玲,高下.藥物性耳聾的預防和治療現狀[J].山東大學耳鼻喉眼學報,2009,23(3):34-37.

[8] 高維濱,高金立,王鵬,等.項針治療假性延髓麻痹的臨床研究[J].上海針灸雜志,2000,19(6):14-15.

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[10] 張春萍,張議文,譚奇紋.針灸治療突發性耳聾的取穴規律探析[J].針灸臨床雜志,2016,32(1):59-61.

Clinical Observations on Neck Acupuncture as Main Treatment for Cisplatin-related Ototoxicity

-,-,-.

,450000,

To observe the clinical efficacy of neck acupuncture as main treatment for cisplatin-related ototoxicity.Sixty patients with cisplatin-related ototoxicity were randomized to observation and control groups, with 30 cases in each group. The observation group had 32 affected ears and the control group, 37 affected ears. The observation group received neck acupuncture as main acupuncture treatment. The control group was treated with vasodilators, drugs for improving microcirculation, hormones and neurotrophic drugs. Deafness severity was assessed, auditory curve was observed and the Tinnitus Handicap Inventory (THI) score was recorded in the two groups before and after treatment. The clinical therapeutic effects were compared between the two groups.The total efficacy rate was 90.6% in the observation group and 70.2% in the control group. There were statistically significant differences in the total efficacy rate and the clinical therapeutic effect between the two groups (＜0.05). After treatment, the THI score decreased in both groups compared with before (＜0.05) and was lower in the observation group than in the control group (＜0.05). There were no statistically significant differences in deafness severity and the distribution of audiometric curves between the two groups (＞0.05).Neck acupuncture as main treatment has a definite effect on tinnitus and deafness after cisplatin-based chemotherapy.

Acupuncture therapy; Acupuncture medication combined; Scalp acupuncture; Points, head and neck; Deafness; Tinnitus; Tumor; Drug-related side effects and adverse reactions

1005-0957(2019)03-0298-04

R246.8

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2019.03.0298

2018-07-24

覃霄燕(1986—),女,主治醫師,Email:330689542@qq.com