5種常用敷料預防高危風險患者壓瘡的網狀Meta分析

黃銳娜，黃銳佳，邱文波，陳旭珊，魏 寧，王小俊，王海焦，吳小婉*

（1.廣州中醫藥大學護理學院，廣州 510405；2.汕頭大學醫學院第一附屬醫院生殖醫學科，廣東汕頭 515041；3.中山大學新華學院，廣州 510000；4.廣州中醫藥大學第一附屬醫院康復護理中心，廣州 510405）

0 引言

壓瘡又稱壓力性損傷，是骨突部位組織在壓力和/或剪切力作用下長期持續受壓導致局部組織缺血、缺氧而引起的受壓部位組織潰爛、壞死[1]。壓瘡發生后不易愈合且容易發生繼發感染及其他并發癥，據調查，美國每年壓瘡發生人數為100萬，其中大約6 000人死于壓瘡的各種并發癥[2]。壓瘡嚴重降低患者生活質量[3]，其治療成本居高不下，在美國，治愈1例壓瘡的成本為500～70 000美元，全國每年用于治療壓瘡的費用高達110億美元[4]。早期發現、早期干預可大大降低壓瘡發生率，減輕患者家庭及社會的負擔，節省醫療資源。研究表明各類敷料均可有效降低壓瘡發生率[5]。目前用于預防壓瘡的敷料種類繁多，但哪類敷料預防壓瘡效果最佳尚未明確，故壓瘡預防敷料的選擇仍是難題。網狀Meta分析（network meta-analysis，NMA）來源于傳統 Meta分析，從標準的雙臂Meta分析擴展，可同時對多個不同干預措施進行直接或間接比較[6]。其最大的優勢是能將針對同一研究問題的不同干預措施進行定量化分析、評價，根據結果對不同措施進行排序，得出最佳干預措施，從而為臨床的決策做出指導。本研究擬對不同敷料預防壓瘡的效果進行網狀Meta分析，以期為臨床醫護人員選擇合適的敷料預防壓瘡提供循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究類型：比較不同敷料或敷料對比常規護理措施預防壓瘡的隨機對照試驗。（2）研究對象：年齡≥18歲；入院時皮膚完好，未患壓瘡；經壓瘡風險評估量表（包括 Braden、Norton、Waterlow 量表）評定為高危風險及以上，或者雖未提供評分但根據描述可判斷為壓瘡高危風險患者。（3）干預措施：干預組采用泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料，對照組采用常規護理措施或不同類別敷料。（4）觀察指標：壓瘡發生率。

1.1.2 排除標準

（1）重復發表文獻；（2）非中文、英文文獻；（3）聯合應用其他措施，或聯合使用2種及以上不同類別敷料。

1.2 檢索策略

計算機檢索 PubMed、Elsevier、Embase、中國知網（CNKI）、維普數據庫及萬方數據庫，檢索時限截至2018年4月30日。檢索英文關鍵詞包括dressing、bandage、decubitus ulcer、pressure sore、bedsore、pressure ulcer、randomized clinical trials；中文關鍵詞包括敷料、貼敷、繃帶、壓瘡、壓力性潰瘍、壓力性損傷。

1.3 文獻篩選與質量評價

由2名研究者獨立進行，根據研究目的及納入、排除標準篩選文獻，對存在分歧的文獻則請第3位研究者參與討論決定。詳細閱讀納入的文獻，將資料提取填入自制資料提取表中，提取的資料包括：基本信息（題目、作者、發表年份）、樣本量、干預措施、結局指標、壓瘡風險評估量表評分。依據Cochrane系統評價手冊5.0推薦的質量評價標準對納入的文獻進行評價，評價內容為：隨機序列的產生方法，分配方法隱藏，對研究者、參與者及結果測評者實施盲法，結果數據的完整性，選擇性報告研究結果，其他來源偏倚等。

1.4 統計學方法

采用ADDIS軟件（1.16.8）進行數據處理。ADDIS軟件基于貝葉斯框架并使用馬爾科夫鏈蒙特卡羅方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）對數據進行評估與處理。計數資料采用比值比，OR及其95%CI表示療效統計量，當95%CI跨過1時，說明2種干預措施之間的療效差異無統計學意義。潛在的標尺縮減參數（potential scale reduced factor，PSRF）說明收斂性，若PSRF接近1，說明收斂性良好，以一致性模型分析得到的結論較為可信。在網狀分析結果表格中，OR表示列指標與行指標的比值，觀察指標壓瘡發生率為負性事件，OR＜1表明位于列指標的干預措施效果優于行指標的干預措施，OR>1表明位于列指標的干預措施效果差于行指標的干預措施。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻505篇，使用Endnote軟件查找去除重復文獻224篇，閱讀題目及摘要后去除動物實驗、觀察性研究、綜述等214篇，剩余67篇文獻獲取全文進行閱讀，排除結局數據不完整、隨機方法不科學（例如使用入院先后時間、住院號單雙號等進行隨機分組）的文獻46篇，最終納入21篇文獻。文獻篩選流程如圖1所示。

2.2 納入文獻基本特征和方法學質量

納入的21篇文獻中包括17篇中文文獻和4篇英文文獻，共包含2 443例患者，涉及5種敷料（包括泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料和透明敷料）。21篇文獻中19篇[7-25]為泡沫敷料、美皮康敷料、水膠體敷料、液體敷料、透明敷料對比常規護理，僅2篇文獻[26-27]為不同類別敷料對比。文獻基本特征見表1。不同干預措施之間的關系如圖2所示。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入文獻基本特征

圖2 網狀Meta分析干預措施關系圖

納入的21個研究質量均為B級，其中6個研究[12，17，20-21，23-24]報告了隨機方法，主要為信封法、隨機數字表法、計算機隨機法、投幣隨機法；所有研究均未提及分配隱藏及盲法；3個研究[12，19，21]說明了失訪及脫落原因；18 個研究[7-11，13-18，20，22-27]無失訪，數據完整性較好。

2.3 結果比較

所有的指標分析結果均顯示PSRF接近1，說明收斂性好，故選擇一致性模型進行網狀Meta分析。分析結果顯示5種敷料與常規護理之間的差異有統計學意義，水膠體敷料與液體敷料之間的差異有統計學意義，其余敷料之間相互對比差異無統計學意義。5種敷料預防高危風險患者壓瘡療效優于常規護理措施，液體敷料優于水膠體敷料。網狀分析結果詳見表2。

2.4 結果排序

應用貝葉斯方法對6種干預措施進行排序，排序1最差，排序6最好，排序概率結果如圖3所示。結合排序概率表（見表3）可知，6種干預措施中壓瘡預防效果最佳的是液體敷料，其余的依次為泡沫敷料、美皮康敷料、透明敷料、水膠體敷料、常規護理。

表2 不同干預措施壓瘡發生率的網狀Meta分析結果[OR（95%CI）]

圖3 不同干預措施療效排序概率圖

表3 不同干預措施療效排序概率表

3 討論

壓瘡的危險因素包括高齡、活動受限、大小便失禁、營養不良等[28]。老齡人口是壓瘡的高危人群，據調查，超過70%的壓瘡發生于老年人，壓瘡一旦發生，不僅影響老年患者原發病的痊愈，患者住院時間及救治難度也有所增加，同時還會給患者帶來感染、敗血癥等并發癥，嚴重的甚至會導致患者死亡。預防壓瘡是公認最經濟的舉措。壓瘡預防常用的醫療器械有各類體位墊及敷料，體位墊及敷料由于其特制材料具有緩解壓力的特點，能夠將身體質量分散，有效緩解局部組織承受壓力，減少壓瘡發生[29]。據其他研究者所做Meta分析[30-33]可知，泡沫敷料、水膠體敷料、美皮康敷料對比常規護理措施，均能有效預防壓瘡發生。但尚無研究對2種以上敷料預防高危風險患者壓瘡效果進行比較。網狀Meta分析通過共同對照，從而對不同干預措施之間的效果進行間接比較；同時還能合并直接比較及間接比較的結果，對多個干預措施效果進行量化排序，得出最佳干預措施，為臨床敷料選擇提供科學依據。

本研究共納入21篇文獻，涉及5種敷料。研究結果顯示，5種敷料與常規護理措施相比，均顯著降低了高危風險患者壓瘡發生率，液體敷料優于水膠體敷料，其余敷料兩兩之間比較差異均無統計學意義。根據排序概率表，液體敷料預防高危風險患者壓瘡效果最佳，其次為泡沫敷料。但由于本研究檢索到的關于液體敷料的文獻僅2篇[19，27]，樣本量較小，統計效能低，且這2項研究均為非雙盲試驗，導致液體敷料預防高危風險患者壓瘡效果最佳這一結論可靠性降低。樣本量小可能會使結果發生偏倚，正如Sutton等[34]提出，小樣本實驗通常偏向于得出陽性結果，而大樣本實驗偏向于得出陰性結果。盲法的缺失也會使結論發生偏倚，Egger等[35]提出，試驗中若不采取隱匿方法則會對結果高估30%，若不實施雙盲，則會對結果高估15%。基于以上2個因素，本研究可能會夸大液體敷料對壓瘡高危患者的預防作用，故建議臨床護理人員采用泡沫敷料預防高危風險患者壓瘡的發生。

本研究存在一定的局限性：（1）納入研究質量較低，僅6個研究報告了隨機序列產生的方法，所有研究均未提及分配隱藏及盲法，這會夸大臨床敷料對壓瘡高?；颊叩念A防效果。（2）全面檢索了主流中英文數據庫，僅4篇英文文獻符合納入標準，其余文獻來自國內。（3）部分研究報告不完整，未提供壓瘡風險評估量表評分，本研究數據合并時未詳細考慮不同的治療干預時間對壓瘡發生的影響，且未將患者根據壓瘡風險評估量表得分進行亞組分析。（4）由于檢索到的經濟學數據較少，不足以用于分析比較各敷料的成本效益，故未評價敷料花費。

綜上所述，與常規護理措施相比，5種敷料均能有效降低壓瘡發生率，但是大部分敷料之間差異并不顯著。根據研究結果，推薦使用液體敷料、泡沫敷料預防高危風險患者壓瘡。由于本研究的局限所在，建議未來關于敷料預防壓瘡效果比較的網狀Meta分析應考慮以下幾點：（1）利用更多大樣本、多中心、設計嚴謹的隨機對照試驗加以驗證。（2）直接比較不同敷料的預防效果，彌補間接比較的不足。（3）對敷料的成本效益進行評價。