可彎曲骨水泥注入器單側PVP治療胸、腰椎壓縮性骨折臨床效果研究

王 平，王 昊，武春雷，張 紅，王子虎，許 巍

（聯勤保障部隊第983醫院骨科，天津 300142）

0 引言

胸、腰椎骨折是常見的脊柱損傷類型，表現為胸、腰椎骨質連續性的破壞，致傷原因主要包括墜落、車禍等高能量損傷以及老年人骨質疏松等[1]。胸、腰椎骨折常合并神經及其他臟器損傷，其治療難度較大[2]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創脊柱外科手術，主要手術操作為經皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內注入骨水泥，增加椎體強度和穩定性，以達到防治塌陷、緩解疼痛、改善椎體高度的目的[3]。臨床常用的普通直型骨水泥注入器通常需要對椎弓根進行2次穿刺，大大增加了手術時間及對患者的損傷[3-4]。為達到單側穿刺、雙側注入的目的，我院采用可彎曲骨水泥注入器對胸、腰椎壓縮性骨折患者進行PVP治療，取得了顯著的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年12月于我院骨科治療的胸、腰椎壓縮性骨折患者88例，按隨機數表法分為實驗組及對照組，每組各44例。納入標準：（1）均滿足胸、腰椎骨折診斷標準[5]，且均為T8以下骨折；（2）年齡 55~80 歲；（3）均能配合本次治療；（4）致傷原因為高空墜落、車禍、跌倒等；（5）均簽署知情同意書并通過醫院倫理委員會審核。排除標準：（1）患有嚴重心腦血管疾病或代謝性疾病等不能耐受手術者；（2）病理性骨折、脊髓神經根受壓等患者；（3）凝血功能障礙者。2組患者一般資料對比無統計學差異，具有可比性（P>0.05），詳見表1。

表1 2組患者一般資料對比

1.2 治療方法

1.2.1 體位復位

所有患者入院后均給予過伸性體位復位，具體方法如下：（1）仰臥位，將骨折椎體后墊襯15 cm左右寬度長布條；（2）2名助手分別于兩側拉伸布條并緩慢上提，使患者脊柱處于過伸狀態（脊柱離開床面）；（3）待患者適應后繼續上提直至處于極度過伸狀態（頭、足部將要脫離床面）；（4）極度過伸持續5 min，使脊柱部分復位。

1.2.2 對照組治療方法

（1）手術器材選擇：直型骨水泥注入器械（上海凱利泰醫療科技股份有限公司）。（2）體位及麻醉方法：俯臥位、局部麻醉。（3）穿刺部位選擇：正透視位確認骨折椎弓根，于皮膚投影標記。（4）穿刺方法：于椎弓根投影外上緣穿刺進入骨皮質，然后向椎弓根內下緣方向刺入，于穿刺針到達椎弓根影內緣之前，經X線透視確認穿刺針位置（椎體后壁），進入椎體后緣前4 mm后停止。穿刺成功后，注入普通直型骨水泥約5 ml。

1.2.3 實驗組治療方法

（1）實驗組體位及麻醉方法、穿刺部位、穿刺方法均與對照組相同。（2）手術器材選擇：可彎曲性骨水泥注入器械（寧波華科潤生物科技有限公司）。（3）注入骨水泥方法：穿刺成功后植入可彎曲性骨水泥注入器，將標識箭頭的方向指向對側，緩緩旋轉插入。注入水泥判斷：外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第1個刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端從穿刺管頭部伸出；外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第2個刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端到達椎體中段；外套管尾端與可彎曲性骨水泥注入器尾端第3個刻度重合——可彎曲性骨水泥注入器頭端到達椎體對側。經X線透視確定可彎曲性骨水泥注入器頭端位置正確后，拔出金屬內絲，注入約5 ml對比劑，觀察其擴散及靜脈回流情況。如未發現對比劑滲漏，調配骨水泥并于骨水泥黏稠階段于病變椎體對側注入約2 ml（X線透視下），退回第2個刻度及第1個刻度后分別再次注入骨水泥約2 ml（X線透視下）。觀察患者狀態，如發現骨水泥滲漏立即停止注射，每個椎體注射骨水泥約6 ml。

1.2.4 術后處理

術后取平臥位，密切關注患者下肢狀況，監測其生命體征，患者于4 h后可嘗試自主翻身，于次日安全防護及指導下下地活動和進行功能鍛煉。

1.3 觀察指標

（1）手術時間及放射暴露時間。（2）所有患者術后隨訪12個月，記錄患者術前及術后1周、術后3個月、術后12個月視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）評分[6]、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disa-bility index，ODI）脊柱評分[7]、病變椎體相對高度以及Cobb角改變情況。其中病變椎體相對高度=病變椎體高度/病變椎體相鄰上下正常椎體平均高度×100%[8]。（3）術后1周，X線正側位評價患者骨水泥靜脈滲漏、椎間隙滲漏、椎旁滲漏以及椎管內滲漏發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據收集及統計學分析，計量資料采用±s表示，采用t檢驗及方差分析進行統計學分析；計數資料采用例（%）表示，采用卡方檢驗進行統計學分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術時間及放射暴露時間對比

實驗組手術時間及放射暴露時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 2組患者手術時間及放射暴露時間對比（±s）min

表2 2組患者手術時間及放射暴露時間對比（±s）min

組別 手術時間 放射暴露時間實驗組（n=44） 24.7±5.8 4.6±1.4對照組（n=44） 30.6±6.2 5.7±1.5 t 6.44 3.56 P<0.01 <0.01

2.2 2組患者手術前后VAS評分對比

術前2組患者VAS評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2組患者VAS評分顯著降低，且實驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

表3 2組患者手術前后VAS評分對比（±s） 分

表3 2組患者手術前后VAS評分對比（±s） 分

注：a代表與術前相比，P<0.05

組別 術前 術后1周 術后3個月 術后12個月實驗組（n=44） 6.7±0.8 2.6±0.4a 2.4±0.3a 2.1±0.3a對照組（n=44） 7.0±0.9 3.5±0.7a 3.1±0.5a 2.6±0.4a t 1.65 7.41 7.96 6.63 P 0.10 <0.01 <0.01 <0.01

2.3 2組患者手術前后ODI脊柱評分對比

術前2組患者ODI脊柱評分對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2組患者ODI脊柱評分顯著降低，且實驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表4。

表4 2組患者手術前后ODI脊柱評分對比（±s）

表4 2組患者手術前后ODI脊柱評分對比（±s）

注：b代表與術前相比，P<0.05

組別 術前 術后1周 術后3個月 術后12個月實驗組（n=44） 40.7±7.3 21.6±4.4b 17.9±3.8b 10.7±2.8b對照組（n=44） 42.4±9.1 28.7±5.1b 22.4±4.0b 14.2±3.3b t 0.97 6.99 5.41 5.36 P 0.34 <0.01 <0.01 <0.01

2.4 2組患者手術前后病變椎體相對高度對比

術前及術后1周2組患者病變椎體相對高度對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及術后12個月實驗組患者病變椎體相對高度顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表5。

表5 2組患者手術前后病變椎體相對高度對比（±s）%

表5 2組患者手術前后病變椎體相對高度對比（±s）%

組別 術前 術后1周 術后3個月 術后12個月實驗組（n=44） 48.9±8.2 44.2±9.1 44.7±7.1 41.7±5.5對照組（n=44） 46.7±7.9 41.7±8.9 38.9±6.5 36.2±4.8 t 1.74 1.21 3.44 5.00 P 0.18 0.23 <0.01 <0.01

2.5 2組患者手術前后Cobb角對比

術前及術后1周2組患者Cobb角對比，差異無統計學意義（P>0.05）；術后3個月及術后12個月，2組患者Cobb角顯著降低，且實驗組顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表6。

表6 2組患者手術前后Cobb角對比（±s） （°）

表6 2組患者手術前后Cobb角對比（±s） （°）

組別 術前 術后1周 術后3個月 術后12個月實驗組（n=44） 24.1±5.8 22.6±5.7 15.1±5.9 12.2±6.1對照組（n=44） 22.7±4.9 21.3±5.5 19.7±6.5 17.9±7.3 t 1.22 1.06 3.40 8.16 P 0.22 0.29 <0.01 <0.01

2.6 2組患者術后1周骨水泥滲漏發生率對比

實驗組患者術后1周骨水泥滲漏發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表7。

表7 2組患者術后1周骨水泥滲漏發生率對比[n（%）]

2.7 典型病例CR圖像

如圖1所示，69歲女性患者車禍后腰部疼痛5 d入院，診斷為腰2椎體骨質疏松性壓縮性骨折，行可彎曲骨水泥注入器單側PVP治療，術后椎體相對高度恢復良好。

圖1 典型病例CR圖像

3 討論

胸、腰椎壓縮性骨折是脊柱骨折中最常見的類型，主要為脊柱縱向高度被壓扁，常導致脊髓、馬尾及脊神經根損傷，發病率高，對患者生活質量影響大。PVP在影像設備監測下向椎體內注入水泥，以增加椎體強度，改善病變椎體穩定性、防止塌陷，緩解患者疼痛，是臨床常用的一種微創手術方法[9]。骨水泥注入是PVP的關鍵環節，與術后癥狀改善密切相關[10]。骨水泥注入主要通過其聚合階段釋放大量熱能，使部分神經末梢壞死，以達到緩解疼痛的目的；骨水泥聚合后部分恢復椎體高度、增加椎體強度及穩定性，減少壓迫癥狀及繼發細微骨折；骨水泥毒性作用可以損傷神經末梢，使其敏感性下降，從而減輕疼痛[11]。PVP骨水泥灌注的治療效果與骨水泥分布及骨水泥灌注的量密切相關[12]。相關研究表明，骨水泥分布不均會導致相鄰椎體間應力大大增加，是導致椎體再骨折發生的重要原因[13]。骨水泥灌注量過小，會導致治療效果欠佳甚至治療失敗；骨水泥灌注量過大，會增加骨水泥滲漏的風險[14]。因此，選擇一種合適的骨水泥注入方式，對于提升患者手術效果和術后生活質量非常重要。

普通直型骨水泥注入器采用雙側入路，與單側椎弓根穿刺相比，改善了骨水泥分布，減少了術后椎體坍塌的風險，但是雙側穿刺及經椎體后緣穿刺會增加損傷和出血的風險，增加患者臥床時間，從而引起靜脈栓塞及肺栓塞等嚴重并發癥[15]。可彎曲骨水泥注入器達到了單側穿刺、雙側注入的目的，單側穿刺避免了對椎弓根的再次損傷，縮短了手術時間以及放射暴露時間，減少了患者住院時間。同時，分段注入改善了骨水泥分布，也改善了椎體中部骨水泥彌散不足的缺點。

本研究選用可彎曲骨水泥注入器單側PVP治療胸、腰椎骨折，結果表明，實驗組手術時間以及放射暴露時間顯著少于對照組。與普通直型骨水泥注入器相比，可彎曲骨水泥注入器采用單側穿刺，大大縮短了手術時間以及放射暴露時間，減少患者損傷及治療費用。術后疼痛嚴重影響患者生活質量。ODI脊柱評分從腰痛或腿痛程度、生活自理、提舉重物情況、行走狀況、坐立狀況、站立狀況、睡眠狀況、性生活狀況、社會生活狀況、旅行狀況等10個方面對患者的脊柱功能進行評價。本研究結果顯示，實驗組術后1周、術后3個月、術后12個月VAS評分及ODI脊柱評分顯著低于對照組。其主要原因可能在于，可彎曲骨水泥注入器單側PVP治療避免了手術穿刺過程中角度頻繁修正造成的椎弓根微骨折的風險，減少了患者術后疼痛；同時注入時球囊的位置可以由手術醫生自主決定，而不是局限于穿刺時的外傾角度，可有效控制骨水泥的分布[16]；普通直型骨水泥注入器雖然對骨水泥分布有一定的改善，但是椎體兩側中線區域連接處常出現骨水泥彌散不足，不利于術后脊柱功能恢復，與陳柏齡等[17]的研究結果相一致。

恢復病變椎體高度是胸、腰椎骨折重要的治療目的之一，有利于維持脊椎的穩定性；Cobb角是通過測量對側彎曲角度評價脊柱側彎嚴重程度的重要指標。實驗組患者術后3個月及術后12個月病變椎體相對高度及Cobb角改善均顯著優于對照組，說明可彎曲骨水泥注入器遠期治療效果高于普通直型骨水泥注入器，能夠恢復病變椎體解剖結構，提高椎體抗應力能力，增強脊柱的穩定性，改善脊椎生理彎曲度。其原因可能主要在于：可彎曲骨水泥注入器球囊容量大，中線區域擴張可以一次到位，使骨水泥能夠充分與骨介質接觸，能夠顯著改善病變椎體相對高度及Cobb角，提高椎體穩定性。骨水泥滲漏是骨水泥椎體成形術常見的嚴重并發癥，其中椎管內滲漏可能會導致患者癱瘓，靜脈滲漏增加了患者靜脈栓塞的發生率[18]。因此，術中個體化操作顯得十分重要。本研究結果表明，可彎曲骨水泥注入器可以控制骨水泥注入的位置，避免骨水泥滲漏至危險區域，從而顯著降低了患者骨水泥滲漏等并發癥的發生率。

綜上所述，可彎曲骨水泥注入器可以顯著緩解患者術后疼痛、促進椎體恢復、降低骨水泥滲漏等并發癥的發生率，在腰、胸椎壓縮性骨折的治療中發揮著重要作用。