不間斷使用達比加群在房顫患者經導管射頻消融術圍術期抗凝治療中的安全性及有效性研究

楊健 王濤 龐占琪 李世軍

【摘要】 目的 探討不間斷使用達比加群在心房顫動（房顫）患者經導管射頻消融術（RFCA）圍術期抗凝治療中的安全性和有效性。方法 90例接受RFCA的房顫患者， 采用隨機數字表法分為觀察組（47例）和對照組（43例）。兩組患者均行RFCA， 觀察組采用不間斷使用達比加群抗凝治療， 對照組圍術期采用不間斷華法林抗凝治療。比較兩組患者術中給予負荷量肝素后15 min、術中實測最小、術中實測最大的激活全血凝固時間（ACT）值， 術后隨訪12個月， 記錄并比較兩組血栓栓塞并發癥和出血并發癥發生情況。結果 對照組患者術中給予負荷量肝素15 min、實測最小、實測最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪至12個月時， 兩組患者的出血并發癥、血栓栓塞并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。結論 不間斷使用達比加群在房顫患者RFCA圍術期抗凝治療中的安全性和有效性均不低于華法林， 可作為RFCA圍術期抗凝治療策略。

【關鍵詞】 達比加群;心房顫動;經導管射頻消融術;華法林

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.065

房顫是臨床上較為常見的一類快速性心律失常， 可引發腦卒中、外周動脈栓塞等嚴重并發癥。RFCA可有效治療房顫， 在維持竇性心律、減少血栓栓塞事件方面明顯優于藥物治療[1]， 但房顫圍術期出血及栓塞事件發生率會增加。目前不間斷口服華法林抗凝治療是房顫患者圍術期的標準抗凝策略， 新型抗凝藥物較華法林相比具備無需反復采血、藥物之間相互影響小等優勢[2]， 目前被廣泛應用于臨床。本文旨在探討不間斷使用達比加群在房顫患者RFCA圍術期抗凝治療中的安全性和有效性?，F報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年3月～2016年9月于本院接受RFCA的房顫患者90例作為研究對象。納入標準：①年齡18～75歲;②6個月內12導聯心電圖或24 h動態心電圖記錄到房顫;③術前經多種抗心律失常藥物治療效果欠佳或無效， 無法耐受治療產生的不良反應;④無抗凝禁忌證， 對華法林、達比加群酯等藥物無過敏反應。排除標準：①存在導致房顫的可控病因（如甲狀腺功能亢進、慢性阻塞性肺疾病加重期等）;②術前存在消化性潰瘍、活動性出血等高出血風險;③伴有左心房血栓、深靜脈血栓、肺栓塞等疾病史;④合并肺、肝、腎等器官功能嚴重障礙或惡性腫瘤等疾病。采用隨機數字表法將患者分為觀察組（47例）和對照組（43例）。兩組患者的性別、平均年齡、房顫病程、左房內徑、左心室射血分數（LVEF）、腎小球濾過率（GFR）、房顫患者卒中發生評分系統 （CHA2DS2-VASc）評分、房顫出血評分系統（HAS-BLED）評分比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 消融方法 兩組患者均行RFCA。①陣發性房顫：消融策略為環肺靜脈隔術;②持續性房顫：消融策略為環肺靜脈隔離+左房線性消融， 具體手術過程：環肺靜脈隔離基礎上， 繼續行左房頂部線、左房后壁線、冠狀竇心內膜面及碎裂電位消融， 以200 J同步電復律后患者轉復竇性心律， 驗證各消融線均為雙向傳導阻滯， 各肺靜脈均未發現肺靜脈電位恢復。術中靜脈注射肝素， 保持ACT 250～350 s。術后加壓包扎， 囑患者右下肢制動6 h， 24 h后下床活動。

1. 2. 2 抗凝策略 觀察組患者入院后即口服達比加群110 mg， 2次/d， 直至術后3個月， 圍術期不間斷使用。對照組患者入院前已調整凝血酶原時間的國際標準化率（INR）為2.0～3.0， 入院后繼續服用華法林， 直至術后3個月， 圍術期不間斷使用。

1. 3 觀察指標 測定并比較兩組患者術中給予負荷量肝素后15 min、術中實測最小、術中實測最大的ACT值， 評價患者凝血功能。記錄兩組患者手術并發癥， 包括血栓栓塞并發癥及出血并發癥， 其中血栓栓塞并發癥包括缺血性腦卒中、心肌梗死、肺栓塞、下肢靜脈栓塞， 出血并發癥包括嚴重大出血（心包積液、消化道出血、腦出血等）、外周小量出血（牙齦出血、鼻出血、皮下出血、假性動脈瘤、皮下瘀點瘀斑等）。

1. 4 統計學方法 采用SPSS23.0統計學軟件對數據進行處理。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者術中ACT值比較 對照組患者術中給予負荷量肝素15 min、實測最小、實測最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 兩組患者并發癥發生情況比較 隨訪至12個月時， 兩組患者的出血并發癥、血栓栓塞并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

RFCA是治療房顫的重要手段， 隨著術者手術技巧的不斷提高、手術器械的日益更新改良， 房顫的射頻消融治療在指南中的推薦等級逐步提高。圍術期如何合理使用抗凝藥物是RFCA的重要課題， 目前圍術期不間斷使用華法林抗凝仍為標準的抗凝策略[3-7]。

華法林是臨床抗凝治療方案中常用的藥物之一， 在預防RFCA后血栓栓塞等方面發揮出顯著療效， 但其個體差異大、治療窗窄、藥物濃度易受食物等影響， 故治療期間需對凝血功能進行頻繁的監測， 導致患者治療依從性較差， 并對藥物療效與安全性造成一定影響[8， 9]。因此， 新型抗凝藥物越來越引起臨床醫師的重視， 廣泛應用于臨床。達比加群酯是達比加群的前體， 其活性形式為達比加群。達比加群是高選擇性直接凝血酶抑制劑， 可競爭性結合凝血酶和纖維蛋白的結合位點， 阻止纖維蛋白原裂解為纖維蛋白， 從而阻斷凝血瀑布網絡的最后步驟以及血栓形成。

對于普通房顫患者的抗凝治療， 新型抗凝藥物的有效性及安全性均得到很好的證實。新型抗凝藥物在房顫RFCA中的應用也越來越受臨床醫師重視， 已有文獻相繼報道圍術期使用達比加群的安全性及有效性， 但使用方法不盡相同。Maddox 等[10]的研究中212例患者服用達比加群酯， 251例患者口服華法林， 兩組圍術期均不間斷給藥， 兩組出血和血栓栓塞事件發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。Kim等[11]總結 763 例患者， 其中 191 例服用達比加群酯， 術前夜停用達比加群酯， 572例不間斷華法林抗凝， 兩組血栓栓塞并發癥和出血并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。Bassiouny等[12]的研究中， 達比加群酯組術前停用1～2劑， 術后患者返回病房后即開始使用， 兩組出血并發癥和血栓并發癥發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。以上研究提示達比加群酯在房顫導管消融圍術期應用與華法林同樣安全、有效， 從藥物作用機制上看， 這一結論是合理的。本研究參考華法林圍術期用藥方案， 不間斷使用達比加群， 并選取臨床狀況與華法林相匹配者與之對比。本次研究結果顯示， 對照組患者術中給予負荷量肝素15 min、實測最小、實測最大的ACT值分別為（310±27）、（274±15）、（375±24）s， 均大于觀察組的（290±17）、（263±18）、（358±21）s， 差異具有統計學意義（P<0.05）。隨訪至12個月時， 兩組患者的出血并發癥、栓塞并發癥發生率比較， 差異無統計學意義（P>0.05）。。

綜上所述， 不間斷使用達比加群在房顫患者RFCA圍術期抗凝治療中的安全性和有效性均不低于華法林， 可作為RFCA圍術期抗凝治療策略。

參考文獻

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[收稿日期：2018-08-28]