基于AIS-ISS評分及纖溶凝血指標早期變化對高處墜落多發傷患者急診風險的預測價值研究

陳海湛 陳玉生 高海軍 趙國江 譚碧賢 劉衛明

【摘要】 目的 研究損傷嚴重程度評分（ISS）評分及纖溶凝血指標早期變化對高處墜落多發傷患者急診風險的預測價值。方法 66例高處墜落多發傷患者， 根據ISS評分的不同分為輕型組（ISS<17分）;重型組（ISS≥17分）;追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組和死亡組。比較存活組和死亡組患者ISS評分及急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）。比較輕型組和重型組患者臨床資料、血常規[包括血小板（PLT）、血小板壓積（PCT）、血小板平均體積（MPV）]、凝血指標[包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）]、綜合生化指標[包括纖維蛋白原（FIB）、D-二聚體（D-Dimer）]。結果 66例患者追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組（60例）和死亡組（6例）。死亡組ISS評分（26.88±10.46）分高于存活組的（25.61±9.44）分， 但差異無統計學意義（P>0.05）。死亡組APACHEⅡ評分（21.18±3.31）分高于存活組的（15.68±5.28）分， 差異有統計學意義（P<0.05）。66例高處墜落多發傷患者以ISS評分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， 重型組患者PT、APTT、TT長于輕型組， PTA、FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。結論 高處墜落嚴重的多發傷患者救治策略， 有針對性的對急診醫療隊伍進行培訓， 通過合理配置并提高急診科的救治能力， 提升急診科對高處墜落嚴重的多發傷患者的救治效率。

【關鍵詞】 高處墜落多發傷;損傷嚴重程度評分;急性生理學和慢性健康狀況評分Ⅱ;纖溶凝血指標;預測價值

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.041

近年隨著急性創傷性凝血病（acute traumatic coagulopathy， ATC）的研究深入， 高勁謀等認為， 創傷引起的急性剖傷性凝血病可發生于創傷早期， 凝血病產生不可控制的失血是嚴重創傷的主要死亡原因。在患者入院初期， 早期發現創傷性凝血病尤為關鍵。創傷性凝血病的啟動因素可能是組織低灌注引發蛋島C——凝血酶調節蛋白系統過度活化， 產生全身性抗凝和原發性纖溶亢進， 從而加大失血量， 加重出血性休克。最后導致器官功能衰竭和高病死率[1]。本研究通過對66例高處墜落多發傷患者的ISS評分、APACHE Ⅱ評分及結合其早期凝血功能變化來評估高處墜落多發傷患者的預后， 現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年8月本院收治的66例高處墜落多發傷患者， 男56例， 女10例;年齡18～69歲， 平均年齡（42±12）歲;顱腦損傷24例， 腹部損傷8例， 胸部損傷9例， 骨盆損傷11例， 脊柱10例， 四肢損傷60例;傷后至就診時間0.5～12.0 h， 中位傷后至就診時間10 h;損傷嚴重程度評分（injury severity score， ISS）17～45分， 中位ISS評分27分;急性和慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHE Ⅱ）6～29分， 中位APACHE Ⅱ評分14分。

1. 2 方法 所有患者就診時進行生命體征測量和記錄， 記錄患者入院后的ISS評分及APACHE Ⅱ評分。同時入院1 h內抽取10 ml的靜脈血， 立即送本院檢驗科進行血常規、凝血指標、綜合生化指標檢測。按ISS評分分為輕型組（ISS<17分）;重型組（ISS≥17分）;追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組和死亡組。

1. 3 觀察指標 比較存活組和死亡組患者ISS評分及APACHEⅡ評分。比較輕型組和重型組患者臨床資料、血常規、凝血指標、綜合生化指標。

1. 4 統計學方法 采用SPSS20.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s） 表示， 采用t檢驗;計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 死亡組和存活組ISS評分及APACHEⅡ評分比較 66例患者追蹤入院后14 d患者情況， 分為存活組（60例）和死亡組（6例）。死亡組ISS評分高于存活組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。死亡組APACHEⅡ評分高于存活組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

2. 2 輕型組和重型組患者臨床資料、血常規、綜合生化指標比較 66例高處墜落多發傷患者以ISS評分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， MPV高于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。重型組患者PT、APTT、TT長于輕型組， PTA低于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。重型組患者FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

同為高能量的撞擊嚴重多發性創傷， 交通傷（RTT）和墜落傷（FI）的流行病學特點、死亡原因及預防措施都有很大的差別[2]。按損傷原因統計， RTT居第一位， FI居第二位;但損傷嚴重度FI明顯重于RTT， 致死率是RTT的1.7倍;腹部和（或）盆腔臟器、上肢傷的發生率FI明顯高于RTT的2.0倍;下肢和（或）骨盆傷FI明顯高于RTT的1.5倍;脊柱傷則高達2.7倍。近年已經有部分學者建議將高處墜落多發傷列為一個特殊病種， 加以深入研究[3]。高處墜落多發傷大多情況嚴重， 搶救關鍵在于早期， 就診時間越短， 救治效果越好。尤其對于入院時神志不清， 存在大出血或通氣障礙患者， 國內外均強調傷后“黃金1小時”的搶救， 對病情迅速準確的判斷， 縮短行確定性治療的時間， 是搶救的關鍵[4， 5]。近年來臨床上對創傷嚴重的評分標準及評定方案的研究十分活躍反應了對創傷認識的不斷深入。高處墜落嚴重的多發傷患者由于經常存在持續出血與休克等表現， 常常在受傷的早期就并發了急性凝血病， 導致不良預后， 為該病種的早期急診預判帶來困難[6， 7]。因此， 尋找一種能夠早期預測高處墜落多發傷急診風險的監測指標， 是目前危重病醫學領域急創傷診治方面所面臨的重要課題[8]。

本文通過觀察了66例高處墜落多發傷患者， 6例患者死亡（9.0%）， 死亡組ISS評分高于存活組， 但差異無統計學意義（P>0.05）。死亡組APACHE Ⅱ 評分高于存活組， 差異有統計學意義（P<0.05）。66例高處墜落多發傷患者以ISS評分17分為界分為輕型組（ISS<17分， 48例）和重型組（ISS≥17分， 18例）。輕型組和重型組患者年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。重型組患者PLT、PCT低于輕型組， MPV高于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。重型組患者PT、APTT、TT長于輕型組， PTA低于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。重型組患者FIB低于輕型組， D-Dimer高于輕型組， 差異有統計學意義（P<0.05）。表明創傷本身即可引起凝血功能紊亂， 而且凝血功能紊亂的發生率與創傷嚴重程度相關[2]。

綜上可見， 根據ISS評分、APACHEⅡ評分做出留觀、住院、重癥監護等處理， 可大大提高工作效率， 尤其適用于災難急救， 為高處墜落多發傷患者急診風險的預測研究提供了新的思路。

參考文獻

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[8] 孔令文， 盧仁福， 譚遠康， 等. 應用ISS和NISS評估伴嚴重胸部損傷的多發傷患者并發癥與救治結局. 中華創傷雜志， 2012， 28（7）：580-583.

[收稿日期：2018-10-16]