25G內定位聯合微創鞏膜外加壓治療孔源性視網膜脫離

高榮玉，于春霞，黃旭東，徐鑫彥

0引言

孔源性視網膜脫離是導致視力下降的嚴重眼病之一?；颊哐劭茩z查，特別是脫離范圍、裂孔的確定、裂孔的大小和數量，決定了手術方法的選擇，從而對視網膜脫離復位和手術成功率起到關鍵的作用。理論上，所有原發性脫離都應查到裂孔，但實際臨床工作中，由于病程、脫離范圍、視網膜增殖、屈光介質等多因素影響，發現率僅為90%～95%。對那些裂孔不確定的患者，其手術方式的選擇更應該慎重。本研究回顧性分析我院自2011年以來搜集的臨床資料，術中采用25G套管穿刺光纖內照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓查找裂孔，操作方便，正像直觀，不易遺漏裂孔，且術后效果良好，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析。自2011-05/2015-03我院開展視網膜脫離鞏膜外加壓手術共535例538眼，其中術前裂孔明確者492例495眼，43例43眼檢查發現疑似裂孔或視網膜脫離范圍與發現的裂孔不吻合，懷疑多個裂孔或青少年陳舊性視網膜脫離，將后者納入研究中。其中，男24例24眼，女19例19眼，年齡8～66(平均25±4.6)歲，視網膜脫離范圍為局限性～3個象限，增殖性玻璃體視網膜病變(proliferative vitreoretinopathy，PVR)≤C2級。本研究經醫院倫理委員會批準，經患者或其家屬同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1術前檢查手術前行最佳矯正視力(BCVA)、眼壓、裂隙燈下前置鏡和三面鏡檢查，詳細記錄視網膜脫離的范圍和裂孔大小、數量、位置。常規左氧氟沙星滴眼液滴眼。

1.2.2手術方法所有手術均由同一位經驗豐富的主任醫師完成。鹽酸羅哌卡因球后麻醉后，開瞼器開瞼，手術顯微鏡下25G套管于角膜緣后有晶狀體眼4mm(無晶狀體眼3.5mm)穿刺入玻璃體腔，光纖內照明，Resight非接觸廣角鏡下頂壓視網膜查找并確定裂孔。15°角鞏膜穿刺刀穿刺前房放出房水約0.2mL，斜視鑷固定裂孔所在象限的相鄰兩條直肌，暴露裂孔所在象限球結膜。根據裂孔位置于角膜緣后垂直角鞏膜緣剪開球結膜約6mm，暴露鞏膜，使用嬰兒型開瞼器撐開結膜切口。Resight非接觸廣角系統直視下定位并冷凍視網膜裂孔，放置并固定硅膠海綿，術畢內路照明檢查加壓嵴的高度并確定裂孔位于嵴的前坡。

1.2.3術后隨訪所有入組患者于手術后第1wk，1、3、6mo觀察BCVA、眼壓，且OCT和裂隙燈顯微鏡聯合前置鏡檢查視網膜的復位情況并做記錄。采用國際標準視力表，術后6mo時BCVA較術前提高≥2行者為視力提高；視力降低兩行及以上為視力下降；介于提高與降低之間為不變。超過6mo以上視網膜完全復位則視為手術成功。

2結果

所有患者中，38例38眼術前檢查發現可疑裂孔，但未見明確裂孔，4例4眼術前檢查發現裂孔，但視網膜脫離范圍與已發現裂孔不吻合而懷疑有多個裂孔，1例1眼為青少年陳舊性視網膜脫離。41例41眼一次性復位，復位率為95.3%。視力提高者35例35眼(81.4%)，不變者5例5眼(11.6%)，視力下降者3例3眼(7.0%)。1例1眼患者視網膜未完全復位(2.3%)，視網膜下積液殘留，加壓嵴位置欠佳，再次鞏膜外加壓手術復位。1例1眼術后3mo時發生PVR出現新的裂孔，采取玻璃體視網膜手術后完全復位。所有術眼均未發生眼底出血、眼內感染和縫穿鞏膜等情況。4例4眼術后出現一過性高眼壓，經局部和全身應用降眼壓藥物治療，均于術后3～5d降至正常。術后視網膜下液均在2d～1mo吸收。2例2眼視網膜下液延遲吸收，3mo時吸收完全，考慮與視網膜脫離時間較長有關。

3討論

孔源性視網膜脫離手術的關鍵在于尋找并封閉所有的視網膜裂孔，并促進神經上皮層與色素上皮層貼近，緩解玻璃體牽引[1]。視網膜裂孔的查找、定位、頂壓和封閉是視網膜手術成功的關鍵[2]。目前臨床上提倡最小量手術方式，眼科醫師對視網膜裂孔的查找水平和相關技巧掌握熟練，但對那些陳舊性視網膜脫離無法確定裂孔、視網膜脫離范圍與發現的裂孔不吻合、懷疑多個裂孔以及年齡小合并視網膜下增殖的患者，手術方式的選擇非常重要。陳舊性視網膜脫離是指患者未發現或延誤治療導致視網膜脫離時間較長，出現玻璃體混濁明顯，色素顆粒多，視網膜皺褶或視網膜下膜形成，視網膜下液較難吸收，可伴有視網膜脫離范圍廣泛等改變。如果行玻璃體切除術，術中玻璃體后脫離難度大，容易玻璃體殘留，且術后發生PVR導致手術失敗的可能性較大，文獻報道約40%[3-5]。鞏膜外加壓手術操作簡單，損傷小，不干擾眼內，相對于玻璃體視網膜手術更具優勢，同時后期可再行選擇手術方式。

視網膜脫離修復手術的原則是根據患者首選手術量小，且可能一次成功、并發癥少，以及視力恢復好、花費少的術式[6]。本方法具有以下優點：(1)微創、精細、適度、準確：25G手術切口僅為0.5mm，切口自行閉合，創傷小，幾乎對玻璃體無干擾。手術顯微鏡放大倍率高，內照明下物像為正像，定位準確，避免了反復頂壓和冷凝對視網膜與眼球形狀的影響，操作適度，不增加手術創傷。準確清晰觀察冷凝反應，防止過度冷凝，減少視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)細胞向玻璃體腔遷移，減少視網膜前膜或黃斑前膜的形成，從而減少新的牽拉性裂孔和原裂孔牽開的概率[7]。(2)容易發現小裂孔和小裂隙：25G內照明Resight非接觸廣角鏡128°觀察范圍、對周邊較小的視網膜裂孔和小裂隙可獲得更好的分辨率，不易遺漏細微病變。同時其縮短了手術時間，提高了手術成功率，取得了良好的手術效果。(3)加壓嵴的高度和位置把握準確：適當的加壓位置應該是裂孔位于嵴的最高處或稍后方。如果裂孔未位于嵴上，或位于嵴的前緣，或硅壓嵴過高和過低，都不能使裂孔貼服完好甚至重新裂開，所以手術中的裂孔定位在視網膜脫離鞏膜外加壓手術中非常關鍵。對于視網膜下液較多或脫離較高的患者，可脈絡膜上腔放液來增加裂孔的準確度，防止發生“漂移”，也可以將加壓塊適當后移，同時根據裂孔的形態選擇橫向加壓或放射狀加壓。本研究中1例1眼出現加壓位置欠佳導致失敗，發生率為2.3%，間接眼底鏡下發生率為23.8%。分析原因可能是間接眼底鏡為倒像，有折射現象，從而導致空間移位，出現視網膜裂孔“漂移”現象。計江東等[8]報道在手術顯微鏡下鞏膜外加壓術中對加壓塊的頂壓可能因為頂壓部位或頂壓的方向不同而改變加壓嵴與裂孔的關系，從而得出錯誤的判斷，對加壓塊的頂壓可能導致視網膜下液移動，形成裂孔被充分頂壓的假象。(4)加壓塊小，散光小：25G光纖直視下能精確查看裂孔或周邊變性區的范圍，使其盡可能地涵蓋在硅膠形成的加壓嵴上，準確定量加壓塊的大小，減少術后散光。鞏膜扣帶術還會引起角膜屈光力和散光的變化[9]，大多數國外學者認為與手術方式、鞏膜嵴的高度、加壓物放置的位置和象限大小、加壓物的材料等有關[10]。在2個象限以內加壓物越大，散光越大；2個象限以上加壓物越大，散光越小[11]。(5)術者與助手配合無縫隙：顯微鏡直視下冷凝，更符合術者的視覺習慣，且助手能同時觀察和配合操作。常規鞏膜外加壓手術對于上方裂孔，術者往往要調整體位，間接檢眼鏡下的操作將會要求側腰、彎腰，增加術者的手術疲勞度。同時助手無法與術者同步直視觀察。(6)手術清晰：我院采用的為手術顯微鏡聯合Resight非接觸廣角系統，128°清晰的視野可以縮短手術時間，提高手術成功率。(7)亮度好：25G光纖內照明可近距離觀察裂孔周圍，光線凝聚，目標突出，視野清晰；間接眼底鏡外照明光線彌散，對比差，不易發現視網膜小的病變。

雖然光纖內照明可以增加手術成功率，但尋找裂孔會對玻璃體產生影響，尤其對于未發生玻璃體液化的青年人，手術切口位置玻璃體增殖牽拉有形成裂孔或引起視網膜脫離的風險。因此在手術操作中盡量減少對玻璃體的干擾非常必要，光纖以手術切口為入口放射狀前行，減少光纖在玻璃體中的攪動，拔除25G套管后在手術切口處注入黏彈劑，減少玻璃體在手術切口的嵌鈍。本研究43例43眼患者隨訪6mo，出現1例1眼玻璃體增殖牽拉形成裂孔，再次出現視網膜脫離，采用玻璃體切除手術后完全復位。

本組病例中，4例4眼出現一過性高眼壓，給予局部降眼壓眼藥水和口服碳酸酐酶抑制劑即可良好控制。因此，25G內照明可準確快速找到裂孔，縮短手術時間，減少手術創傷，提高視網膜復位率，25G光纖內照明聯合Resight非接觸廣角鏡的鞏膜外加壓術為治療裂孔不明確的視網膜脫離的一種有效方法。