高職護生臨床實踐倫理困境的質性研究

□鄭 碩 馬 帥 劉 迎

護生在臨床實踐中經(jīng)常會遇到倫理問題[1]，而最適合學習護理倫理、掌握解決倫理問題的方法恰恰就是通過臨床實踐[2]。新時代背景下，隨著高職護生隊伍的不斷壯大，高職護生在臨床實踐時遇到的各種倫理困境就非常值得關注。倫理困境的觀察和研究以“體驗”最為重要[3]，因此，本研究將通過質性研究的方法，描述高職護生在臨床實踐中遇到倫理困境時的體驗，為有效提升高職護生倫理決策能力、預防倫理困境發(fā)生提供實證依據(jù)。

一、對象和方法

(一)研究對象。2018年3～5月，在濰坊某護理高職院校采取目的抽樣法選擇在臨床見習或實習并同意受訪的高職護生作為研究對象。樣本量以受訪者的資料重復出現(xiàn)且訪談資料分析不再有新的范疇出現(xiàn)為標準。結果共訪談14名護生，其中，見習生5名，實習生9名；女性12名，男性2名。

(二)研究方法。

1.研究工具。采用質性研究中的現(xiàn)象學研究法和敘事研究法[4]。研究者事先設計半結構式訪談提綱，包括：你在見習/實習時遇到的倫理困境有哪些？你認為發(fā)生該倫理困境的原因可能有哪些？你是如何解決該倫理困境的？

2.資料收集方法。每次訪談前告知研究的目的，雙方約定在安靜的房間，由1名經(jīng)過培訓的訪談員進行訪談，以保證訪談不受干擾。承諾用代碼(S1～S14)代替其姓名，保護被訪談者的隱私，并簽署知情同意書。

3.資料分析方法。根據(jù)扎根理論[5～6]對資料進行逐級登錄,包括開放式登錄、主軸登錄與選擇式登錄，分別從研究資料中分析提煉出概念、范疇、核心類屬，并運用典范模型在它們之間建立關聯(lián)。

二、結果

在開放式登錄中找到了受訪者經(jīng)常使用的概念，并將其上升為范疇，共找到12個次范疇，通過對次范疇建立邏輯關聯(lián)，提煉出以下4個主范疇：護生內(nèi)心體驗脆弱同實踐學習提高之間的矛盾；護生語言溝通能力欠佳同患方知情同意之間的矛盾；護生尊重患方自主權同患方支持醫(yī)學教育的義務之間的矛盾；膽識同審慎之間的矛盾。每個次范疇又是其從屬主范疇形成的原因，同時主范疇之間、主范疇與次范疇之間也緊密關聯(lián)，在主軸登錄中形成典范模型，完成它們之間的聯(lián)結。然后在選擇性登錄中形成了4個核心類屬：一是護生個人原因所致困境；二是帶教教師原因所致困境；三是患方原因所致困境；四是其他原因所致困境。由于核心類屬之間聯(lián)結緊密，為使護生倫理困境的體驗更突出，以下結果按照典范模型聯(lián)結起來的主范疇進行描述。

(一)護生內(nèi)心體驗脆弱同實踐學習提高之間的矛盾。很多高職護生理論知識掌握仍然很薄弱，學過的基礎知識遺忘率較高，實習時不夠靈活，于是表現(xiàn)迷茫、緊張、不自信，易受打擊，職業(yè)幸福感迅速降低。S8：“有一次跟著心胸外科病房的老師去鋪床，我們一般鋪暫空床很熟練，結果鋪好要走的時候老師突然說把某床鋪成麻醉床，我跟另一個人當場愣住了，學了那么久早忘了麻醉床怎么鋪，后來沒辦法我漲紅著臉問老師麻醉床怎么鋪，當時老師瞄過來的眼神讓我很受打擊，回來后我又把基護鋪床那一章重新認真看了一遍。”再者，現(xiàn)在人的學識越來越高，出現(xiàn)了很多“學習型病人”，很多護生表示最怕遇到這種類型的病人和家屬提問。S13：“有些家屬對醫(yī)療護理技術期望特別高，還經(jīng)常對護理過程產(chǎn)生質疑，真的挺怕遇見這種類型。有一次我去巡視一個腹繭癥的患者，她兒子正好在那抱著一堆文獻資料看，看見我過去了就開始提出各種問題，我很迷茫，他就立刻表現(xiàn)的對我不信任了，從那以后我再也不敢去那個病房，怕被問，怕被笑話。”

(二)護生語言溝通能力欠佳同患方知情同意之間的矛盾。高職護生在臨床實踐過程中，經(jīng)常會遇到對方講方言聽不懂的困境，護患溝通無效，護理解釋工作無法進行，這就對患方充分了解病情、理解治療護理方案并作出同意決定造成了困難。S6：“患者和家屬說家鄉(xiāng)話，我們聽不懂，很尷尬，他們也不太樂意。”S10：“方言會有，但日常接觸多了，很多就能聽懂了。主要是年紀大的患者方言比較重，如果是南北跨度大的話理解起來更困難。有一次遇到一個浙江的老奶奶，她家屬剛好不在身邊，我和她講要灌腸，結果她竟然聽不懂普通話，我也不知道她在說什么，她也不配合，最后實在沒辦法，考慮到不是很緊急，過了三個小時她家屬來了才執(zhí)行的灌腸。”

(三)護生尊重患方自主權同患方支持醫(yī)學教育的義務之間的矛盾。雖然現(xiàn)在臨床上知情同意的執(zhí)行力越來越高，但是在醫(yī)學生見習和實習中知情同意的執(zhí)行力卻不強，這就讓學生面臨著倫理困境。S3：“我們小組在婦科病房見習的時候曾有幸看到過一次中期妊娠的病人引產(chǎn)。其實家屬是不讓我們看的，老師讓我們先提前進流產(chǎn)室去做幾個備皮，之后在里面看引產(chǎn)。我們是偷著看的，所以出去的時候也是分批出去的，怕到時候家屬會責怪我們帶教老師。這種境遇讓我們很尷尬。”從另一方面來說，帶胸牌是護生的一種信息公開，但胸牌卻為護生的實踐帶來了更多拒絕。S14：“我們實習都帶胸牌，有的病人知道我們是實習的以后很多操作不愿意給我們做，有事情如果是我們?nèi)ネㄖ脑挷∪艘膊惶敢饴牐杏X不被尊重。”

(四)膽識同審慎之間的矛盾。膽識和審慎本身并不矛盾，但當膽識過大、審慎不足時就會出現(xiàn)問題。S9“我在神經(jīng)內(nèi)科第一天實習是大夜班，老師去病房交接班了，家屬來喊滴上甘露醇，說是有留置針，我覺得這是很簡單的事情，就在很亢奮的狀態(tài)下去給患者用上了一瓶甘露醇。可后來家屬發(fā)現(xiàn)甘露醇瓶子里全是結晶，我也不知道我為什么沒嚴格三查七對，我也不知道我為什么沒看見那些結晶。幸虧后來患者沒事，我覺得特別特別后怕，我老師因此受到了處罰，我感到非常抱歉。后來在這個科實習的日子，我如坐針氈。我一輩子都會記得這個事情警醒自己！”而當膽識過小時，同樣會遇到問題

三、討論

(一)強化鞏固專業(yè)理論技能，培養(yǎng)健康積極的心理建設。高靜[7]等研究表明，學歷和獲取專業(yè)知識的途徑會影響倫理決策能力。事實上，帶教教師的提問、學習型病人的出現(xiàn)，是讓高職護生不斷進步的動力。護生應當強化鞏固專業(yè)理論技能，將消極思路轉變?yōu)榉e極思路，不再抱怨和脆弱，而是多角度尤其從自身考慮困境產(chǎn)生原因。這里值得護生注意的是“學習型病人”，他們不再僅是醫(yī)療服務的對象，更已經(jīng)成為醫(yī)療服務團隊中的一員，“認知共識”已經(jīng)成為比“信任”更為重要的穩(wěn)定護患關系的基石。

(二)恪守醫(yī)學倫理道德，尊重患者知情同意權。Connie[8]的研究表明，護理實踐中最常發(fā)生、壓力最大的倫理問題就是保護病人權利、治療自主權和知情同意。醫(yī)學生見習和實習中知情同意的執(zhí)行力不強，原因是多方面的，但不管怎么說，被拒絕的根本原因還是在于缺乏溝通，患方不理解的時候應該多做解釋，加強溝通，建立信任的護患關系，絕大多數(shù)患方會支持工作。

(三)優(yōu)化護理帶教隊伍，提升帶教教師責任心。要強化帶教教師的角色功能，強調(diào)其應遵循的職業(yè)道德修養(yǎng)，從而提升帶教教師的威信，充分發(fā)揮帶教教師的榜樣作用，增強護生對帶教教師的倫理道德認同感，提高帶教質量[9]。同時，加強帶教教師育人時普通話的使用。

四、結語

要預防和解決倫理困境，要求高職護生不僅能夠恰當運用護理倫理學理論、原則、規(guī)范與范疇作出正確的倫理決策，同時也要培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人文素養(yǎng)，牢固掌握護理理論技能、進行積極心理建設、靈活運用有效溝通。正確理解和踐行護理倫理理論、原則、規(guī)范與范疇，是全面培養(yǎng)護理倫理素質的根本課題。