微創青光眼手術的新進展

白 剛，張貴森，張曉光，劉 洋

0引言

根據世界青光眼協會(WGA)調查顯示，全世界約有青光眼患者6000多萬人，到2020年人數增加到7960萬人[1]，預計2040年全球青光眼患者可達1億1100萬人[2]。我國將有2100萬的青光眼患者，致盲率約30%，給患者家庭及社會造成沉重的負擔。

青光眼治療主要包括藥物、激光及手術三種方式。藥物及激光治療非常安全，但對降眼壓(IOP)具有局限性和毒副作用。如藥物不能控制IOP或視神經進行性損害，就需要手術治療。目前小梁切除術和青光眼引流閥植入術仍是最經典的青光眼術式，這兩類手術降IOP效果顯著，但術中術后棘手并發癥種類多，如淺前房、前房積血、持續性低眼壓、角膜內皮失代償、眼內炎[3]以及濾過泡并發癥的困擾，術后預后差。一項小梁切除術術后隨訪的研究中，由于并發癥而再次手術的比例是1a為5%，3a為9%，5a隨訪時IOP不能控制在正常范圍而需要再次手術的比例是18%[4-6]。

面對棘手并發癥，迫切促使專家們不斷探索利于手術預后，更安全有效的手術方式，微創青光眼手術(micro invasive glaucoma surgery，MIGS)為治療提供了更多的選擇。當前MIGS是青光眼手術治療的最新進展。相對于傳統的青光眼手術，MIGS并發癥相對少：微小切口、有效降IOP、安全性高、操作相對簡單、恢復快[7]、減少術后抗青光眼藥物的使用的特點。根據青光眼手術降IOP原理，分為減少房水生成術、內引流、外引流手術三類，現分別介紹。

1減少房水生成術

1.1內窺鏡下激光睫狀體光凝術內窺鏡下激光睫狀體光凝術(endoscopic cyclophotocoagulation，ECP)是治療難治性青光眼安全有效的新方法，具有可重復性、定位準確、創傷小、并發癥少等特點，已成為治療難治性青光眼的新方法[8]。

ECP在內窺鏡直視下觀察到睫狀突，通過微小切口使激光探頭伸入眼內，針對睫狀體精確控制激光能量實施治療，因此理論上ECP可以使治療操作更精準，通過減少房水分泌而降低眼壓。ECP對睫狀體的破壞較小,又可避免鄰近組織的損傷和眼球萎縮,減輕了術后炎癥反應,也降低了低眼壓的風險[9]。

ECP適用于患有中等程度青光眼合并白內障的患者[10]。且相較于MIGS的其他術式，ECP可應用于早中期、進展期和難治性青光眼的臨床治療。Francis等[11]對ECP療效和安全性進行了前瞻性研究。難治性青光眼患者25例,12mo內成功率為88%,眼壓由術前平均24.02±7.77mmHg降至15.36±7.77mmHg。隨訪2a沒有嚴重并發癥。余敏斌等[12]對47例51眼難治性青光眼患者進行ECP治療,51眼術前用藥情況下眼壓平均為35.3±13.0mmHg,術后1wk眼壓平均為19.9±3.2mmHg,術后6mo眼壓平均為17.0±10.4mmHg。51眼中,有4眼術后出現少量前房積血;有23眼術后瞳孔區出現纖維素樣滲出。證明ECP對難治性青光眼患者可以安全有效地降低眼壓,無明顯嚴重并發癥。ECP手術治療后可有部分睫狀體恢復房水分泌的功能，眼壓再次升高，患者可能需要重新使用抗青光眼藥物或再次施行ECP手術。

1.2高強度聚焦超聲睫狀體成形術高強度聚焦超聲睫狀體成形術(ultrasound cyclo-plasty, UCP)是法國EYE TECH CARE公司開發的非侵入性青光眼治療新技術，2017-12該技術引入我國, 開啟了可以不用刀做青光眼手術的新時代。UCP使用的是高強度聚焦超聲(HIFU)技術，通過EyeOP1設備電腦控制。

UCP對開角型青光眼和閉角型青光眼均可適用，在疾病的早期或晚期階段均可施行,尤其適用于藥物或手術不能控制的難治性青光眼。同時該手術可以與其他手術聯合，且可重復應用。

HIFU治療青光眼對鞏膜和睫狀體產生熱效應：使能量聚集在睫狀體上，使部分睫狀體萎縮，減少房水生成，使眼壓下降；動物試驗證明,經波束作用的區域,24h后在光學顯微鏡下可見：鞏膜結構改變并變薄,鞏膜外房水引流增多，從而減少房水產生;鞏膜瘢痕愈合使其與睫狀體分離,增加了脈絡膜上腔引流,使眼壓下降，這兩點可能是降低IOP的主要途徑。HIFU可用于治療不同深度或位置的組織，減少相鄰組織的損傷，聚焦更加準確的聲波能量，得到預期治療效果[13]。

術前需要提供OCT，UBM和IOL Master對“白到白”及眼軸長的測量，測量睫狀環的寬度，以便選用合適大小的負壓環(三個直徑11、12或13mm),使得超聲能量能夠準確到達睫狀體。采用球周麻醉的方式，將一個含有探頭的小塑料吸盤用負壓吸引聯接錐與眼睛中心保持接觸，在聯接錐的上部插入一個直徑為30、15mm高的環，沿著圓周分布6個柱狀傳導器，產生6個環狀排列的聚焦區。所有參數包括頻率、能量和激活的傳感器數目都是預先設定的，術者只需選擇每次換能器發射的持續時間(第一代4s&6s，第二代8s)。治療在水浴中進行，超聲探頭產生0.4mm，長3mm的聚焦波速，能量為10kW/cm2，作用部位在角膜緣后2～3mm，換能器的共振頻率為7MHz，工作時在21MHz。治療時間僅需3～5min，可達到精確治療。超聲治療在4～6wk完全發揮功效，術后仍然在醫生指導下繼續使用青光眼藥物數周。

關于換能器發射持續時間，Denis等[14]認為第一代探頭4s&6s能有效控制眼壓。Giannaccare等[15]認為第二代(8s)比第一代(4s&6s)控制眼壓效果更好。現在第二代探頭8s在歐洲更廣泛使用。Debjoardar等[16]對73例73眼開角型青光眼患者進行UCP治療，換能器發射時間分別為8s和10s，研究中沒有發現兩次曝光時間內IOP減少存在顯著差異，但10s組比8s組前房反應和鞏膜斑點(灰色環線裝斑點)發生率較高。

Giannaccare等[15]在3所意大利青光眼中心進行多中心的臨床研究，47例患者49眼進行UCP治療，隨訪1a，眼壓從術前27.7±9.2mmHg下降到19.8±6.9mmHg，用藥種類從3.2±0.5種下降到2.3±0.2種。手術合格成功率為51.1%;完全成功率為42.9%。術后沒有嚴重并發癥，早期并發癥主要包括結膜水腫71.4%，結膜充血42.9%，淺層點狀角膜炎38.8%，結膜下出血24.5%，暫時性眼前房葡萄膜反應18.4%，部分鞏膜變薄8.2%。試驗證明UCP是一種安全、無創的治療方法，能顯著降低患者的眼壓。

Debjoardar等[16]對73例73眼開角型青光眼患者進行UCP治療，換能器發射時間分別為8s和10s。術后1a所有患者的平均眼壓從治療前的23.5±3.0mmHg降至15.7±5.4mmHg，單次手術后成功率分別為79%(8s)和78%(10s)，整體患者平均眼壓降低為41%。術中所有患者均未有疼痛反應，結膜出血占7%。術后沒有嚴重并發癥，早期并發癥包括結膜充血93%，最小前房反應92%，淺層點狀角膜炎6.8%，角膜上皮缺損5.4%。報道證實了UCP治療的安全及有效性。

UCP術后部分患者在1～2wk感到視物模糊，但很快恢復。該技術適應證廣泛、精準、安全無切口、操作簡便、手術時間短、恢復迅速、無眼內感染的風險、患者術后疼痛反應輕。如患者第一次治療后仍然高眼壓，或隨時間治療效果逐漸減弱，如有必要可重復超聲治療。

2外引流手術

外引流手術是建立新的外引流通道的濾過手術，包括傳統的小梁切除術和青光眼房水引流裝置植入術。傳統小梁切除術手術成功率低，而且破壞性手術后嚴重并發癥較多，如早期低眼壓、脈絡膜脫離、眼內炎等，很多青光眼患者并沒有嚴重到值得去冒傳統手術的風險。新型手術方式著眼于減少并發癥，更為簡單，更為安全高效。

2.1 EX-PRESS微型引流釘植入術EX-PRESS青光眼引流器是一種生物相容性好的小型不銹鋼材料，長僅3mm，無分流青光眼引流閥,可以安全進行MRI檢查，是一種新型抗青光眼濾過手術方式。

手術簡要流程如下：以穹窿為基底的結膜瓣或角膜緣為基底的結膜瓣，做一5mm×5mm，50%厚度的鞏膜瓣[17]，引流釘嵌入鞏膜瓣下方，把房水引流到結膜下間隙，促進房水排出以降低眼壓，不需要虹膜周邊切除和鞏膜切除，明顯降低了眼組織的創傷，手術時間更短，前房穩定，眼球及視功能穩定，因體積小，前房可多次植入。

朱玄生等[17]2017年收集44例50眼患者與小梁切除術進行了對比研究，兩者治療開角型青光眼療效相似，降眼壓作用無明顯差異，EX-PRESS手術成功率為90%，小梁切除術成功率為73%，EX-PRESS術后并發癥發生率為15%，小梁切除術術后并發癥發生率為43%，且前者對角膜內皮細胞計數影響較小。文獻報道表明EX-PRESS比小梁切除術更加安全，且手術相對簡單，降眼壓效果無明顯差異，術后眼壓長期穩定，術后無嚴重并發癥，這與手術對眼內擾動少有關。但是EX-PRESS手術仍然屬于有濾過泡的濾過性手術，因此與小梁切除術面對同樣問題：濾過泡瘢痕化，此外該手術目前僅限開角型青光眼，具有一定的局限性。

2.2 Schlemm管成形術(CANALOPLASTY粘小管成形術)Schlemm管成形術是一種新型非穿透性技術，廣泛應用于開角型青光眼，也適用于色素性青光眼，剝脫性青光眼，青少年型青光眼，小梁網手術失敗但Schlemm管未破壞的患者。它是粘小管切開術的改良手術方式。但它的手術禁忌證也較多：閉角型青光眼、窄角型青光眼、新生血管性青光眼、外傷性青光眼、Schlemm管損壞、小梁網切除術伴外周粘連、鞏膜外靜脈壓使眼壓增高等。

手術與非穿透小梁手術相似，以穹窿為基底作結膜瓣，分離Schlemm管切開其外壁，做一4mm×4mm的深層鞏膜瓣，將微導管置入Schlemm管內，360度向前推進，并連接一個閃爍紅色光源，以便透過鞏膜識別遠端直到管遠端從另一開口穿出。用10-0聚丙烯縫線系在微導管遠端，微導管反向撤出，每2～3個鐘點注入少量黏彈劑。當微導管完整退出后，縫線留在Schlemm管內。將縫線在張力下打結，以便向內擴張小梁網。用10-0縫合線緊密縫合鞏膜瓣，以保密閉，防止任何濾泡。再縫合結膜瓣。可以用80mHz高分辨率UBM用于檢驗縫合管位置。通過黏彈劑的擴張及縫線的牽拉作用，擴張Schlemm管，重建自然房水外流通道從而使房水流出阻力減少到達降眼壓的作用。Schlemm管被黏彈劑擴張的同時，小梁網會形成微裂孔，減少了小梁網對房水的阻力。

Paolo[18]對224例患者256眼實施Schlemm管成形術，其中189例POAG，53例剝脫性青光眼，10例青少年型青光眼，4例色素性青光眼，術后2～3a眼壓(無藥物治療下)≤21mmHg，≤18mmHg,≤16mmHg者分別為88.7%，73.7%，46.2%(2a)和86.2%，58.6%，37.9(3a)。其中15.6%患眼不能完全360度貫穿Schlemm管；6.5%小梁網發生微穿孔，但手術仍然成功；7.9%在術后3～58mo中IOP控制不理想。

相比于單獨行Schlemm管成形術，聯合白內障手術降眼壓效果更好，術后用藥更少。Tetz等[19]進行了一項前瞻性多中心的回顧性研究，對133例133眼開角型青光眼進行評估，分為三組，第一組只行Schlemm管成形術(n=82)，第二組患者為白內障術后行Schlemm管成形術(n=21)，第三組為聯合手術(n=30)。術后分別進行3a隨訪，三組結果分別為由術前23.4±4.3mmHg降到15.5±3.5mmHg，23.9±5.2mmHg降到15.6±3.5mmHg，23.5±5.2mmHg降到13.6±3.6mmHg，抗青光眼藥物均至少減少一種。術后并發癥如視網膜脫離、一過性眼壓增高、低眼壓癥、角膜后彈力層脫離、角膜血腫，但這幾種并發癥發生率極低。術后最常見的并發癥是前房積血[20]，多數在術后1wk左右即可完全吸收，也有文獻報道[21]認為術后少量前房積血是證明手術成功的重要指標，推測血液從集液管逆行流入Schlemm管，表明房水通道是開放的。這種手術也避免了小梁網切除術術后并發癥如黃斑病變(發生率4%)，脈絡膜外滲(發生率17%)[22]。角膜血腫多發生于鼻下象限，可造成角膜基質瘢痕從而影響視力，可行YAG激光加速血腫吸收，伴發角膜后彈力層脫離多由黏彈劑導致[23]。極少數患者術后3～4wk眼壓仍高，可以考慮YAG激光治療，如果YAG激光和藥物治療均失敗，再合理考慮小梁網切除術。

另外對術者的培訓是需要一個慢而陡峭的外科學習曲線，還需要特殊儀器，對操作技術，術前房角功能和Schlemm管的狀態要求較高，比如后期并發縫線脫垂等，并且10%～15%患者不適用此手術。

Schlemm管成形術與傳統小梁網切除術比較，減少了術后并發癥，術后無需抗代謝藥物，并且無結膜下濾泡的形成，與濾過泡相關的并發癥發生率極低，可快速恢復視力，術后IOP趨于穩定。

3內引流手術

3.1小梁網微分流支架iStent植入術iStent(Glaukos Corp.US)微支架是小梁網分流微支架，由肝素處理的鈦金屬材料制成，這一L型微支架長僅1mm，也是目前最小的眼內植入裝置。2012年獲得FDA批準，是目前全美最普遍的MIGS術式。手術時需要用黏彈劑維持前房深度,手術需要一個經顳側1mm的角膜切口，將iStent一端植入Schlemm管內，連通前房和Schlemm管形成短路，使房水經此通道直接從前房進入Schlemm管，從而增加房水流出達到持續穩定降眼壓的目的。

經鞏膜的青光眼濾過手術，有潛在嚴重并發癥，包括低眼壓、脈絡膜上腔出血、眼內炎的長期風險。相比之下，iStent植入術能最大限度地減少這些風險的存在。此外,它可以保留完整的結膜,不影響之后的濾過手術。

Jay等[24]對119例iStent植入術的原發性開角型青光眼患者進行為期18mo的前瞻性研究,分別接受植入1枚支架(n=38)、2枚支架(n=41)、3枚支架(n=40)，術后隨訪至18mo,三組眼壓在沒有應用抗青光眼藥物作用下分別下降為15.9±0.9、14.1±1.0、12.2±1.1mmHg。結果顯示術后沒有抗青光眼藥物情況下，術中使用iStent支架數目越多，術后眼壓下降越明顯[24]。

多篇臨床研究報道表明，iStent植入術應用于開角型青光眼合并白內障的患者來說，iStent植入能有效控制眼壓，這一作用至少可持續至術后18mo，為避免更復雜的手術風險，同時免除了繼續用降眼壓藥的麻煩，iStent不失為一種有效的手術選擇[25]。

目前最常見的iStent植入術術后并發癥是前房出血(0～70%)，因炎癥造成連接管支架錯位或周邊粘連使支架阻塞(4%～30%)影響房水排出,造成一過性眼壓升高，但通常為自限性[26]。

第二代iStent同樣由Glaukos公司研發，第二代iStent經推注器植入,故亦被稱為iStent inject,由鈦金屬材料制成，其長度為360μm，最大寬度為230μm，與第一代相比降低了手術難度。Klamann等[27]回顧性研究了為期6mo對35例青光眼患者,其中POAG(n=17)，PEX(n=15)和PG(n=3)行iStent inject， POAG術后6mo平均眼壓為14.19±1.38mmHg(平均下降33%)，PEX眼壓平均下降15.33±1.07mmHg(平均下降35%)，PG眼壓由術前28.31±3.21mmHg下降到12.33±4.93mmHg。支架阻塞發生率僅為1%～3%，阻塞區域可以用YAG激光治療。

3.2內路小梁消融術內路小梁消融術(ab interno trabeculectomy)由加州大學George Baerveld成功研發出 Trabectome小梁消融儀并申請專利，該設備2004年獲得FDA的批準，并在全世界范圍內取得廣泛應用。歐美國家已把該術式作為治療開角型青光眼的優選手術治療方式。與其他青光眼手術相比：該手術創傷小、恢復快、并發癥少、無濾過泡形成、無球結膜或鞏膜操作、無異物植入，且與常規的濾過手術不沖突[28-29]。該術式用于治療開角型青光眼，剝脫性青光眼,色素性青光眼。

該術式用高頻電凝頭，550kHz雙電極，產生等離子體介導消融部分小梁網和 Schlemm管內壁從而降低房水的外流阻力，以達到降低眼壓的目的。手術的簡要流程如下:患者頭部與探頭形成30°角，以提供良好手術視野。于透明角膜緣做1.6～1.8mm切口，通過牽拉切口降低IOP，使房水靜脈回流到Schlemm管，利用Swan-Jacobs房角鏡觀察小梁網位置，手柄深入前房，并緊貼輕壓小梁網，針頭經小梁網褶皺處以45°角進入Schlemm管。該手術核心要點為正確選擇消融位置，高頻消融并吸出部分小梁網組織和Schlemm管內壁，順時針或逆時針消融去除90°～120°左右，保留相對完整的房水外流系統(Schlemm管外壁，集液管和房水靜脈)，使得房水直接流入集液管。可見因Schlemm管返流造成前房積血，清除前房積血，水密切口。該術式同時聯合白內障手術,手術順序存在爭議，國外先進行小梁消融術以保證白內障術中視野的開闊及前房的穩定。我國先行白內障手術，以保證較大房角，方便進行小梁消融術。該手術同樣可以聯合玻璃體切除術[28]。

Kaplowitz等[30]分析了所有PubMed關于小梁消融術術后眼壓和用藥情況的相關文獻，分析后得出術后1a單眼手術眼壓下降10.5±1.9mmHg，用藥種類減少0.99±0.54種；2a后總平均成功率為46%±34%。在此基礎上聯合白內障的手術效果，眼壓平均降低6.24±1.98mmHg，減少了0.76±0.35種藥物。2a內總平均成功率為85%±7%。平均而言，術后接近目標眼壓15mmHg，術后用藥種類至少減少一種。為了研究并發癥，Kaplowitz等收集了來自多個美國眼科協會的所有摘要，發現視覺威脅并發癥發生率<1%，鮮有嚴重并發癥報道。

Akagi等[31]發現部分患者小梁消融術后短期眼壓迅速降低是因短暫的睫狀體脈絡膜脫離(CCD)。33例受檢者中，術后3d內CCD的發生率為42%，發生CCD組患者眼壓在術后3mo內明顯低于未發生CCD組。但隨著CCD的恢復，眼壓也會逐漸回升并達到穩定。

4小結

MIGS和傳統濾過性手術相比，更為簡單高效，減輕患者用藥負擔，并發癥相對減少而避免了復雜手術的風險，成為青光眼手術未來發展方向。由于新技術在我國臨床應用尚處于初級階段，未來還需要做大樣本，隨機對照試驗等進行臨床探索，探索每種手術成敗的因素,比較不同手術方式的優缺點,更好地服務青光眼患者。多數新型術式針對開角型青光眼患者，未來期待出現新的術式適合閉角型青光眼患者。