中醫藥治療早期高血壓腎損害的研究進展

吳雨蓉 黃國東

高血壓病是我國最常見的心血管慢性疾病，長期較高的血壓水平易導致心、腦、腎等重要器官的損傷。近年來，國內外相關數據均顯示，由高血壓病腎損害進展成終末期腎臟病的患者比例均有顯著增長[1，2]; 且所導致透析患者病人數呈逐年遞增，其早期防治越來越受到國內外學者的關注。積極控制血壓，預防高血壓病早期腎損害以延緩腎臟病的進展意義重大。

1 病因病機

《景岳全書》云：“五臟之傷，窮必及腎”。腎乃先天之本，是全身臟腑陰陽之本，滋養后天之精。五臟久病必損，陰陽具虛，必擾先天腎之根本。在我國傳統醫學歷代文獻中，雖未見明確記載早期高血壓腎病的病名，但因其為長期原發性高血壓所致，大多可根據臨床癥狀和發展過程等將其歸于“眩暈”“頭痛”“腰痛”“尿濁”“水腫”等范疇。高血壓腎損害中醫病因內有先天不足、氣血失調、年老體衰；外有飲食不節、勞欲過度等。而各醫家對HN的主要病機各有不同看法。

1.1肝腎陰虛許多醫家認為高血壓腎損害早期以肝腎陰虛表現為主。李七一教授[3]秉《黃帝內經》之旨，認為“腎病多虛證”，高血壓病早期腎臟損害中，肝腎陰虛為本。現代生活中不良生活習慣等諸多因素均可導致暗耗真陰，且肝腎同源，腎陰虧虛、水不涵木，則肝陰虧損，肝陽上亢。腎虛不能封藏，往往出現蛋白尿、多尿等。楊曉萍[4]采用癥狀積分定證型，發現眩暈、腰膝酸軟、五心煩熱的癥狀普遍存在于高血壓腎損害的各個階段，陰虛陽亢是HN不同時期的基礎病機。主要病機是肝腎不足，腎元虧虛，陰不制陽，陽亢于上。

1.2脾腎兩虛腎為封藏之本，“受五臟六腑之精而藏之”，又《景岳全書》云：“五臟之邪，皆通脾胃”。腎陽虛衰，則不溫脾土，脾失健運，清陽不升，則精微下注或脾虛不能攝精，故出現蛋白尿。史耀勛[5]總結了李瑩教授治療經驗，在早期給予有效的中醫辨證治療的同時，應注意顧護脾胃，因脾胃受損則易聚痰生濕，亦可損傷腎絡，加重病情。陳偉濤等[6]通過因子分析法得到9個高血壓腎損害的中醫臨床類證候分類，其中類脾腎兩虛、瘀血阻絡證所占比例最大。故認為高血壓腎損害為本虛標實之證，脾腎兩虛為本虛，標實則主要為瘀血和痰濕，其主要病位在脾、腎，涉及心、肝兩臟，可歸納其主要病機為脾腎兩虛、痰瘀阻絡。

1.3腎虛血瘀古有“久病必瘀”之說。葉天士指出：“久發、頻發之恙,必傷及絡,絡乃聚血之所,久病必瘀閉”。秦建國等[7]認為，基于高血壓腎損害病程緩慢，久病必瘀，久病入絡的特點，在肝陽上亢、肝腎陰虛的推動下，由腎絡瘀損到傷及腎氣、腎精，是一個密切聯系的過程。劉玉寧等[8]認為高血壓腎損害最早出現腎精虧虛，進而痰瘀阻絡及腎絡風動，而腎絡成積則是其終末期階段的重要病機。張曉嵐[9]則認為病久不愈、邪氣由氣及血，至精凝血滯，化濁生毒，痰瘀濁毒，日久蘊結為瘀毒。他提出瘀毒傷腎是高血壓腎病的重要病機。

總之，高血壓腎損害最主要的病機就是本虛標實，痰濁瘀毒貫穿本病始終。病位以腎、脾為主，涉及心、肝等臟腑。這是病程日久、累及多個臟腑的結果，最終形成本虛標實、虛實夾雜之證。

2 辨證論治

《神農本草經》言：“欲療病，先察其源，先候病機”。HN病程較長，其病因病機虛實夾雜，故治法應明辨虛實，把握準確病機，才能正確辨證施治，取得良好療效。

李七一教授[3]認為高血壓病早期腎臟損害中，肝腎陰虛為根本，脾腎虧虛為主要病機，兼痰濁、瘀血為主要病理因素，故而分為肝腎陰虛、脾腎虧虛、痰瘀阻絡等證候，治法當予滋腎平肝為先，常以“滋腎平肝合劑”治療，即六味地黃丸三補三瀉之配伍基礎上加牛膝引血下行，與夏枯草泄肝熱、平肝陽，白蒺藜滋陰平肝解郁；法半夏燥濕健脾化痰；丹參行氣活血、祛瘀生新；水蛭破血逐瘀通絡。李師喜使用大劑量黃芪和芡實以脾腎同治、培土固元，兼活血化痰、疏通腎絡，方可藥證相符，收效明顯。史耀勛[5]總結李瑩教授根據多年的臨床經驗總結將高血壓腎損害分為五型論治，即陰虛陽亢證、痰瘀互結證、腎精不足證、脾腎陽虛證、陰陽兩虛證。且李瑩教授認為早期給予有效的中醫辨證治療的同時，應注意顧護脾胃，因脾胃受損則易聚痰生濕，亦可損傷腎絡，加重病情。

2.1現代制劑郭佳音等[10]使用黃芪注射液聯合厄貝沙坦治療高血壓腎病，發現治療組患者血清胱抑素C等指標在治療前后變化顯著，能有效減輕高血壓早期腎損害的發生，延緩病變發展。王雪蓮[11]研究發現，丹紅注射液聯合降壓藥治療高血壓腎病可有效降低血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白、尿微量白蛋白，且能通過明顯降低血黏度、纖維蛋白原等血液流變學指標水平進而阻止腎功能的進一步惡化。趙曄[12]發現，腎康注射液聯合川芎素治療高血壓腎病，其中腎康注射液主要含大黃、丹參、黃芪等。治療組除尿蛋白、血肌酐、尿素氮下降外，其腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素(IL-6)、C反應蛋白(CRP)等炎癥因子水平也有較明顯下降，這明顯低于單一使用腎康注射液。

2.2中成藥劉三運等[12]研究發現，天麻鉤藤丸聯合鹽酸貝那普利治療陰虛陽亢型高血壓腎損害患者，可使血Cys C、β2-MG和尿mAlb降低更為顯著，提示其具有降壓并改善腎小球濾過率的作用，其治法為補腎清肝通絡。胡勇等[13]使用益腎降壓顆粒治療高血壓早期腎損害患者的研究中發現，該藥顯著降低患者尿微量蛋白的排出，且使患者動脈血壓顯著下降。戴小華等[14]通過使用養肝益水顆粒治療早期HN患者，等到養陰益水顆粒不僅減少尿微量蛋白，協助降壓作用；還能同時改善糖脂代謝，降低病人膽固醇和尿酸等心血管危險因素從而更好地保護腎功能。

2.3自擬方及經典方張承承等[15]通過研究下瘀血湯治療HN夜尿增多臨床觀察發現，主要含大黃等中藥的下瘀血湯可改善腎絡瘀阻狀態，恢復腎臟氣化之機，從而使改善夜尿多及頻數等癥狀，作者認為其機理可能與大黃具有改善腎臟微循環，增加腎血流量及抑制腎小管間質炎癥等有關。欒小平[16]通過五苓散合六味地黃湯對早期HN的作用研究發現，不僅患者微球蛋白等指標較前下降，還提示血脂明顯降低，提示治療有效，可保護腎臟。由此可見，健脾益腎、溫陽化氣、活血通絡法是高血壓病早期腎損害的一種有效治法。宋樂勇[17]運用桃紅四物湯加減治療高血壓早期腎損害，發現該方通過改善患者的血壓控制，提高了臨床療效水平。王毅超[18]利用杞菊地黃湯加減治療高血壓早期腎損害患者的研究發現，該方主要通過降低患者尿微量蛋白、尿糖苷酶、血清肌酐改善腎功能，且效果明顯。周冬梅等[19]結合中醫基礎理論與現代醫學知識，并根據HN臨床特點，提出“高血壓病早期腎損害為肝腎陰虛，陽亢風動，瘀阻腎絡”這一病機學說，“滋補肝腎、平肝熄風、活血通絡”為治療大法，擬雙石湯合二至丸(赭石、石決明、天麻、丹參、田七、地龍、鉤藤、牛膝、杜仲、桑寄生、菊花、女貞子、墨旱蓮)治療高血壓早期腎損害，通過觀察60例患者治療效果發現，試驗組總有效率為93.3%；對照組總有效率為86.7%，試驗組降壓療效優于對照組(P<0.05),該方具有良好的降低血液黏稠度及改善脂代謝，降低尿微量蛋白的排出。

3 討論

高血壓腎損害是目前臨床上常見病之一，早期常以肝腎陰虛為主，同時夾雜痰瘀濕濁等標實之癥，濕濁日久損傷脾胃亦可損傷腎絡。故治療HN既要滋腎平肝，也應注重顧護脾胃、活血化瘀等療法運用。張介賓曾注：“病不早治，必至相傳……五臟傳遍，于法當死”，強調疾病早治療的重要性。《神農本草經》所言：“欲療病，先察其源，先候病機”亦有提示，只有探索更明確的病因病機、辨證分型才能更有利于實現中醫治法方藥的靈活運用，發揮中醫藥治療的優勢。