彭建中辨治慢性腎功能不全經驗*

溫 娟 宋 珍 彭 越 彭建中

慢性腎功能不全(chronic renal failure，CRF)是現代醫學的病名，與中醫的腎病不同，且病情更加復雜難治。其所指的是各種免疫或非免疫腎臟疾病出現緩慢進行性的腎功能減退，直到終末腎臟功能衰竭為止[1]。而國家級名老中醫彭建中教授為趙紹琴學術繼承人，運用溫病學的理論進行辨證，認為慢性腎功能不全是外邪不斷侵襲，慢慢深入血分，病位在腎，屬下焦。病因病機為濕熱互結，血絡瘀阻，釀化成毒，阻滯三焦，腎元虧損[2]。有鑒于本病病因病機及癥狀的復雜性,彭建中教授在治療此病時采中西醫結合方式，借助現代醫學的檢驗數據及明確診斷，運用中醫的辨證及辨病論治，對慢性腎功能不全的癥狀進行本質的辨證，強調審證求因，治病必求于本，擬定治則歸結為疏風勝濕、調暢三焦、解毒化瘀、利濕消腫、攻積排毒、扶正培元。

1 濕熱互結-疏風勝濕

慢性腎功能不全為濕邪與熱邪互結。濕有內濕及外濕，為陰邪，其性質多重濁黏膩不易除去，濕邪易遏傷陽氣，阻礙氣機，郁久必生熱。熱為陽邪，濕熱互裹，不易分解。濕熱之邪病多以脾為胃病變中心，脾喜燥而惡濕，濕熱之邪阻礙了脾胃的運化，導致水濕停聚，升清降濁功能失常，病人出現胸脅及脘腹脹滿不舒、納差、惡心嘔吐、小便短少黃赤、舌苔黃厚而膩及脈濡數等。病程一般較長，與慢性腎功能不全的病程進展相同，所以治療為祛濕和清熱。“治濕不利小便，非其治也”，這是較為傳統的治療濕邪的方式之一，而彭教授另以小劑量風藥治濕，因風藥除了能勝濕，還具有疏解肺衛、透邪外出、透熱轉氣、宣發肺氣、疏調氣機、疏肝解郁、升發陽氣、利水通淋、宣陽、疏通經絡、利咽喉、止瘙癢、行藥力[3]等多種作用，屬《黃帝內經》“開鬼門”的運用。用藥例如：荊芥、防風、獨活、蔓荊子、羌活、柴胡、升麻、白芷、葛根、白蒺藜等。辛溫之品能宣透，宣發肺氣，開通肌腠，微微汗出，使濕去熱散。

2 血絡瘀阻-解毒化瘀

慢性腎功能不全病程較長，病久則病變由淺入深，深入血分，日久化熱，形成瘀、熱及毒壅塞血絡，出現面色黧黑、皮下瘀斑、肌膚甲錯、血尿、尿素氮升高及血肌酐升高、舌紫暗紅或青紫等。現代醫學報道也發現血液高凝狀態和微炎反應是許多腎病的臨床表現，腎絡瘀阻是公認加重腎小球硬化的重要病機，中醫認為是“久病入絡”及“久病多瘀”，而涼血化瘀與清熱解毒聯合使用是治療的重要方法之一。由實驗證明提出涼血化瘀能改善腎功能，降低蛋白尿、血清膽固醇、提高血漿白蛋白及改善腎性貧血[4]。用藥例如：生地榆、赤芍、牡丹皮、小薊、茜草、紫草、炒槐花、丹參、卷柏、鳳尾草、鬼箭羽等涼血化瘀。金銀花、連翹、野菊花、蒲公英、紫花地丁、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒。

3 釀化成毒-攻積排毒

慢性腎功能不全為血分熱濁之邪郁久，由濁釀毒，毒無出路則造成如皮膚搔癢、瘡瘍、惡心、嘔吐、水腫、便難、血肌酐及尿素氮升高等。治療要保持二便通利，讓毒素經由二便排出，患者不適癥狀就能減輕，所謂毒去正復，不用補血藥則血色素隨之上升，屬《黃帝內經》“去菀陳莝”。用藥：用決明子、生大黃通腑排毒；惡心嘔吐加紫蘇葉、灶心土；皮膚疹癢加白鮮皮、地膚子、草河車。

4 三焦不暢-調暢三焦、瀉肺利濕

三焦與水谷的消化、吸收及排泄相關。濕熱之邪蘊結已久，阻滯三焦導致三焦失職，出現水液運行不暢，不能通條水道，導致水腫；元氣不能通行周身，則導致全身氣機和氣化減退；水谷不能運化則導致營養及二便失調。上焦宜宣通肺氣，肺主一身之氣，氣化則濕亦化，如：風藥，取其升陽，能開發腠理；中焦脾胃為升降的樞紐，主升清降濁，宜開郁燥濕并加入益氣健脾、消食醒胃之藥如：焦山楂、焦麥芽、焦神曲、大腹皮、青皮、雞內金、陳皮、香附、木香等疏調三焦；下焦主分別清濁，宜淡滲利濕，茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、葶藶子、冬瓜皮、茯苓皮、抽葫蘆、白茅根及蘆根等分消利濕，讓水濕從二便出。

5 腎元虧損-扶正固本

慢性腎功能不全的本質是正虛邪實，以邪實為主，因邪氣久羈不去，瘀積太多導致氣血不能正常運行，耗傷正氣，產生虛的癥狀，所謂“瘀血不去，新血不生”。臨床常見虛實夾雜癥狀，例如：面色蒼白、動則氣喘，疲乏、肢體無力感、舌質淡白及血色素低等虛證，同時又可見夜寐不安、煩躁、多夢及高血壓等實證。病情演變到腎功能不全，是經過一段漫長時間，一般邪氣去半，正氣就顯露出不足，此時彭師重用黃芪30～80 g，配伍平補腎氣之品，如生杜仲、川續斷、菟絲子、桑寄生、枸杞子、補骨脂等扶正培元。

6 病案舉例

王某，男，73歲，退休工人，患者主訴有高血壓、糖尿病、后天腎囊腫(6.9 mm×8.1 mm)及前列腺癌病史，血液檢查血肌酐476 μmol/L，尿酸429 μmol/L，西醫診斷為慢性腎功能不全，服西藥降壓藥和降糖藥控制，血壓維持140/90 mmHg。于2015年10月6日患者前來北京中醫藥大學國醫堂就診于彭建中教授。刻下：精神倦怠，面色白，時有頭暈，乏力，咳嗽有痰，微喘，納差，惡心嘔吐，腰部酸疼，雙下肢凹陷性水腫且有沉重麻木感，小便不暢，大便每天1～2次，舌質紅、苔黃膩，脈沉濡。中醫診斷：腎風。辨證：濕熱互結，阻滯三焦，絡脈瘀阻，釀化成毒，腎元虧虛。治則：疏風勝濕、調暢三焦、解毒化瘀、瀉肺利濕、攻積排毒、扶正固本。處方：荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風6 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，葶藶子30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，雞血藤30 g，焦三仙各10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服，囑其飲食控制及適當運動。

2015年11月3日二診：患者服藥后精神體力明顯好轉，已不喘，食欲尚可，尿量增多，腿部仍然水腫，四肢怕冷，輕微腰酸，舌質紅苔黃膩，脈沉濡，血肌酐470 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風15 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，葶藶子60 g，冬瓜皮30 g， 茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，桑寄生30 g，雞血藤30，生大黃(后下)3 g，補骨脂30 g，川續斷10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

3診到6診期間以精神狀態和血肌酐改善最明顯。

2016年2月23日7診：刻下：精神佳，面色稍微紅潤，無水腫現象，血肌酐288 μmol/L，患者注射促紅血球生成素，血紅蛋白123 g/L，腰腳酸軟，夜尿4次，大便可。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風15 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，川續斷10 g，桑寄生30 g，雞血藤80 g，豨薟草30 g， 生山藥30 g，桑螵蛸10 g，烏藥10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

8診到27診期間患者到北大醫院做心臟搭橋手術。出現手麻感，足底痛加伸筋草10 g，穿山甲3 g。

2017年1月17日28診：突發性耳聾，腳不腫，手足麻木，大便每日1次，但不暢，夜尿2～3次，舌苔黃膩，脈沉濡，血肌酐274 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風15 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪60 g，生杜仲30 g，川續斷10 g，桑寄生30 g，生大黃10 g，石菖蒲30 g，金櫻子30 g，覆盆子30 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

28診到40診期間，已無手足麻木及耳聾，夜尿減輕。

2018年4月24日41診：感冒發燒，乏力，無水腫，睡眠可，舌紅苔膩、脈濡數，血肌酐221 μmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風15 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g，生黃芪80 g，生杜仲30 g，川續斷10 g，桑寄生30 g，生大黃15 g，銀翹各10 g，茅蘆根各10 g。連服30劑，水煎服，每天1劑分2次，飯后服。

2018年6月12日42診：精神佳，飲食及大便正常，尿頻較先前改善，無其他不適，舌紅苔膩脈濡且數，血肌酐195.4 μmol/L，尿素氮18.4 mmol/L，血糖6.21 mmol/L。荊芥炭15 g，荊芥6 g，防風15 g，白芷6 g，獨活6 g，生地榆10 g，赤芍10 g，茜草10 g，丹參10 g，炒槐花30 g，生黃芪80 g，生杜仲30 g，川續斷10 g，桑寄生30 g，生大黃15 g，金銀花、連翹各10 g，金櫻子30 g，覆盆子30 g，雞血藤30 g，烏藥10 g。目前病人仍在服用中藥治療中。

按：患者因高血壓、糖尿病、后天腎囊腫及前列腺癌等因素發展為腎功能不全，彭教授治療以荊芥、防風、白芷、獨活疏風勝濕；生地榆、赤芍、茜草、丹參、炒槐花涼血化瘀；葶藶子、冬瓜皮、茯苓皮瀉肺利濕；生黃芪生、杜仲、川續斷、桑寄生扶正固本；荊芥炭引諸藥入血分為引經藥；生大黃，攻積排毒；焦三仙助脾胃運化，防濕邪阻礙三焦氣機。治則以涼血化瘀藥為主，與風藥合用，取其辛溫宣散，能通行血脈，有助于疏通經絡，加強化瘀；與清熱藥合用，取其苦寒清熱解毒，涼血化瘀，有助于去血中之瘀熱；與防風合用，取其升陽之性，能生發脾胃陽氣，助其化瘀行滯；與利水藥合用，取其化瘀利水，相輔相成；與扶正固本藥合用，取其化瘀而不傷正。該方辛開苦降、寒溫并用、攻補兼施、去邪而不傷正、扶正而不助邪。其后數診，在大法的原則下隨證加減，如尿頻、夜尿加金櫻子、覆盆子、烏藥、生山藥；身癢加地膚子、白蘚皮、草河車、苦參、馬齒莧；腹脹滿加青皮、陳皮、木香、焦三仙、枳殼；惡心嘔吐加伏龍肝等。按時就診且積極配合飲食和運動，肌酐呈現緩慢穩定的下降，目前血肌酐維持195.4 μmol/L，病情穩定。

7 討論

現代醫學對慢性腎功能不全所采取的治療為控制血壓給予降壓藥，改善酸中毒給予碳酸氫鈉，糾正高血鉀給予利尿劑或降鉀樹脂，治療貧血注射促紅細胞生成素或口服硫酸亞鐵并采低蛋白飲食等治療[5]，但病患最終還是必須面臨透析。彭教授在治療慢性腎功能不全時，運用中醫望、聞、問、切及借助西醫明確診斷和檢驗數據，采用辨病、辨證、三焦、衛氣營血等辨證論治方式，以涼血化瘀為主。在治療患者大小便不利時，急則治其標，以通利二便為主，待二便通利，以去濕熱之邪為主，待濕熱之邪去半時，以加強扶正為主，患者在疾病發展演變過程中，會因多種原因導致腎功能有所波動，治療時隨證加減，所以治療慢性腎功能不全不是一個方子或數周、數月就能解決。治療過程中運用到溫病學的“透熱轉氣”及“涼血散血”，如祛風、化痰、利濕、消導、瀉下、涼血、化瘀及養陰等[6]。臨床用藥輕清平淡，少用滋陰、大熱、峻下逐水等，以防斂邪、助熱傷陰和傷正。由此案例客觀的檢驗報告可以證明中藥在治療該病上確實能有效防止病程發展及改善癥狀，但仍須做進一步的臨床觀察研究。