乙型肝炎肝硬化合并腹腔多發包裹性積液1例

劉廣志 呂曉雯

作者單位：261000 山東 濰坊市中醫院

患者，馮某，男，47歲，因“胃脘部嘈雜不適及腹部隱痛8 d”于2018年2月17日入院。

患者10 d前無明顯誘因出現發熱，最高可達39℃，畏寒，無明顯的呼吸道癥狀，納差，體力可，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛、腹瀉，在衛生室給予藥物(具體藥物不詳)治療2 d后體溫正常，飲食無改變，胃脘部嘈雜不適，腹部隱痛，無腹脹、腹瀉，大便初起色黑，后色正常，無惡心、嘔吐，無頭暈、胸悶、心慌，間斷于當地診所輸液治療(具體不詳)，效果欠佳，遂來診。既往慢乙肝病史7年，肝硬化病史1年。 服用恩替卡韋抗病毒治療1年，間斷利尿治療。有大量飲酒史，已戒1年。查體：慢性肝病面容，皮膚鞏膜輕度黃染，可見蜘蛛痣及肝掌，顏面毛細血管充血，腹膨隆，腹壁靜脈曲張，下腹可見長約6 cm的手術疤痕，小腹有壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陽性。

入院后完善檢查，2月18日血常規：WBC 16.93×109/L，N 14.73×109/L，PCT 0.526 ng/mL。腹部彩超：肝硬化、脾大、腹水 診斷：1.乙型肝炎后肝硬化失代償期 2.慢性乙型病毒性肝炎 3.自發性細菌性腹膜炎 腹腔感染首先考慮陰性菌，2月18日予哌拉西林他唑巴坦4500mg 靜滴，1/8 h抗感染，予保肝、抗病毒、營養支持及對癥處理。2月22日復查血象升高，抗生素升級為比阿培南抗感染0.3 g靜滴，1/8 h。腹水常規(-)2月26日真菌感染兩項(-)，患者反復發熱，除外肺部感染，2.25行胸部CT未見明顯肺部感染，考慮腹腔包裹性積液。

2月27日血象升高，予CT引導下右腹腔包裹積液置管引流，引出大量黃色黏稠積液，甲硝唑沖洗。3月1日復查血象繼續升高，血培養(-)， 分泌物培養出大腸埃希菌和屎腸球菌。加萬古霉素1 g靜滴，1/12 h，3月3日停比阿培南，改為頭孢哌酮舒巴坦3 g靜滴，1/12 h聯合萬古霉素抗感染。包裹性積液首先排除結核，行腹水抗酸涂片(-)，結核感染T細胞陰性。3月7日復查血象又升高，遂行左側腹腔包裹積液置管引流術，術后血象逐漸下降。3月25日行中間包裹積液引流，術后多次分泌物培養未見異常，3月28日停萬古霉素、頭孢哌酮舒巴坦等抗菌藥物，4月2日復查多個包裹積液基本消失，血常規正常，好轉出院。

討論胸、腹腔包裹性積液多為結核性，部分為細菌化膿性、腫瘤、外傷及其他系統疾病所致，一般病程較長，為一慢性炎癥過程。此過程大量纖維素沉積在胸膜表面，隨著纖維細胞和血管內皮細胞的侵入，纖維素日益增厚、機化及鈣化、厚達數厘米。此患者為乙肝肝硬化，免疫力低下，腹水和細菌性腹膜炎為其常見并發癥[1]，患者入院前已有長期腹膜炎表現，入院后行結核感染T細胞檢測除外結核性腹膜炎，分泌物培養為大腸桿菌和屎腸球菌陽性，考慮患者包裹性積液為長期細菌感染所致。對于治療，介入性超聲在包裹性積液的診斷及治療上有著獨特的價值，國內有人報道，B 超準確率可達 100.0%，X 線為 88.7%，對包裹性積液介入性超聲定位準確，還能動態觀察腔內液體的狀態、性狀、腹膜的形態學改變。超聲引導 PCD 可實時準確、有效地將引流管置入膿腔中央位置。需要注意的是若膿腫較大，置管時引流管的位置要放置足夠深，防止引流管隨著膿腔的變小而滑脫。膿液黏稠，壞死組織較多的情況下，可置入“雙腔引流管”或多根“豬尾巴管”，生理鹽水持續或間斷沖洗。當然腹腔包裹積液位置較深，彩超引導下有時難以找到病灶，在CT引導下也可[2]。此患者包裹性積液培養出大腸桿菌和屎腸球菌，雖經靜脈應用比阿培南和萬古霉素等抗生素積極治療，曾一度有效，但積液反復發生、血常規反復升高，故我們在CT引導下反復行包裹性積液穿刺置管引流術，術后予奧硝唑、生理鹽水積極沖洗，同時給予免疫球蛋白增強免疫、輸注人血白蛋白營養支持，予保肝、抗病毒及對癥處理，經治療最終患者病情好轉出院。腹水及腹膜炎為乙肝肝硬化常見并發癥，但合并多發包裹性積液不多見，考慮包裹性積液與長期反復腹腔感染有關。故對于乙肝肝硬化合并腹水病人，一定要積極控制腹腔感染，若出現包裹積液，積極行CT或彩超引導下穿刺置管引流。