玻璃體腔注藥有必要散瞳嗎？

徐鑫彥，劉廣森，高 磊，李曉曉

0引言

玻璃體腔注射(intravitreal injection, IVI)技術是在1911年由Ohm[1]首次向玻璃體內注射空氣試圖治療孔源性視網膜脫離后提出，迄今已有百年歷史。隨著抗VEGF藥物在眼科的廣泛應用，IVI的數量正在迅速增長，據報道，2013全美國進行了超過400萬次IVI，2016年達到驚人的590萬次IVI[2]。雖然尚無法獲得我國每年的IVI數量，但作為已經步入老齡化社會的中國，無疑有著世界上最為龐大的IVI患者群體，特別是抗VEGF藥物加入國家醫保政策之后。

1指南解讀

盡管每年有如此龐大的IVI數量，但對于IVI術前是否需要進行常規散瞳，在我們所能查閱的國內文獻并沒有獲得明確的規定或解釋，在2012年諾華制藥的《諾適得玻璃體腔內注射指南》當中規定要進行注射前散瞳，但該指南是建立在2004年EvolvingGuidelinesForIntravitreousInjections基礎之上的[3]。2015年《我國視網膜病玻璃體腔注藥術質量控制標準》則沒有提及對有關散瞳問題的任何討論和建議[4]。雷珠單抗(Ranibizumab)于2012年作為國內第一個有效治療濕性年齡相關性黃斑變性(wet age-related macular degeneration,wARMD)的藥物進入中國，諾華公司的《諾適得玻璃體腔內注射指南》一度被當做IVI的經典“教科書”來進行普及和宣傳。然而，國際眼科界于2014年已經在2004版的基礎上，更新發表了新版的INTRAVITREALINJECTIONTECHNIQUEANDMONITORING：UpdatedGuidelinesofanExpertPanel[5]，由于缺乏相關的對照研究，對術前是否進行散瞳并未達成共識。相較于舊版的指南，新版指南的變化就在于不再強制要求玻璃體腔注藥前必須散瞳，這一態度的轉變預示著散瞳對于玻璃體腔注藥并非必須。但散瞳對多數患者也不會帶來潛在危險，而術前是否進行散瞳多取決于臨床醫生的態度和個人習慣。

2臨床問卷調查

很遺憾國內至今沒有對這一轉變給予足夠的重視，或許正是由于在我國眼科界缺乏對該問題的理論闡述，導致我國在真實世界中有關IVI術前是否需要散瞳出現了兩個不同的陣營。為此，我們針對IVI術前是否需要散瞳借助問卷進行了一項簡單的網上匿名問卷調查，雖不具有權威性，但仍能從一個側面反映大家對該問題的困惑。參與本次調查的人員主要為眼底病醫師，覆蓋區域包括山東、黑龍江、河北、內蒙古以及北京、上海、廣州等18省市，在回收的230份有效反饋答卷中，73.9%的醫生選擇常規術前散瞳，26.1%不散瞳；至于術前散瞳目的，按照重要程度依次為確認注射針頭在眼內位置(92.2%)、觀察有無損傷晶狀體(60.4%)、觀察有無視網膜損傷(33.9%)、觀察有無視網膜中央動脈阻塞(15.2%)和其他(5.2%)。

3 IVI術前散瞳的目的及不散瞳的可行性

基于上述事實，在參閱國外相關研究的基礎上，我們認為IVI術前散瞳雖然醫生有決定權，但基于IVI操作本身特點和考慮到IVI的社會經濟學，我們認為IVI常規術前散瞳并非必要的步驟，理由如下：

(1)多數人散瞳是為了便于觀察注射針頭的位置，了解是否損傷眼內組織結構，特別是晶狀體和視網膜組織：我們承認散瞳的確有助于觀察針頭在玻璃體腔內的位置，但其實這近乎是一個偽命題，因為在一個通常直徑為24mm的眼球，使用長度為13mm且非常鋒利的30G注射針頭，除非極端暴力和眼球本身組織結構異常，理論上是不存在對對側視網膜損傷的，更不必懷疑其在玻璃體腔內的位置。至于最為擔心的晶狀體損傷，只要進針穿刺點位置正確，進針方向正確，也不可能導致晶狀體的損傷。

(2)從IVI的動作分解來看，當你能夠看到玻璃體腔內的注射針頭時，玻璃體腔穿刺的動作實際上已經完成，整個穿刺在穿透球壁到注藥前動作停止并非、也不可能在你的直視下完成。換言之，不論你是否觀察針頭位置，如果有晶狀體或視網膜損傷，它已經發生，并不會因為你的觀察而降低其發生。相反，如果人為為了觀察針頭在玻璃體腔內位置，由于醫生頭部位置、持針手和患者眼睛的協調問題或精力不集中，更容易導致注射針頭在眼內位置變化，反而增加晶狀體損傷的發生機會。對于初學者來說，規范的培訓是最好的規避并發癥的方式，而不是在已經完成注射動作(只缺少推注這個動作)而額外增加一個不必要的觀察，并且由于這種觀察理論上是有可能增加晶狀體損傷的(雖然我們無法提供有力的證據)。

(3)有些醫生散瞳是為了便于觀察眼底血管，特別是防止視網膜動脈阻塞發生：由于眼球組織特別是鞏膜和角膜結構特點，理論上玻璃體腔注藥一定會導致注藥后即刻眼壓達到峰值。有研究發現IVI后5s，100%眼壓超過21mmHg，88.9%超過30mmHg，但1h后眼壓恢復正常水平[6]。Lee等[7]近期研究發現，IVI后5s，平均眼內壓上升至43.81±9.69mmHg，30min即恢復正常水平。該研究同時對眼平均眼灌注壓(MOPP)的變化進行了研究，發現IVI后5s，MOPP由IVI前的46.39±5.78mmHg降至25.14±8.79 mmHg，30min即恢復術前水平。除此之外，作者還關注了最高峰值眼壓占比和最低MOPP占比情況，發現IVI 5s后，3.4%的眼壓高達60～69mmHg，21.6%的MOPP降至10～19mmHg，尚不能對視網膜微循環造成顯著影響[8-9]。至于不同注射劑量導致的眼壓改變是否有差異，0.1mL的注射量是否較0.05mL注射量術后眼壓升高更明顯，Chou等[10]研究表明，注射0.05mL與注射0.1mL劑量組繼發性高眼壓的發生率無顯著性差異，而術后0.1mL組較0.05mL組需要長期使用抗青光眼藥物的比例較高。因此，我們建議除非患者術前有眼內壓調控不利條件如青光眼或葡萄膜炎等特殊情況，否則，沒有必要對眼內壓進行檢測。但考慮到極少數患者的瞬間高眼壓，我們建議采用術畢即刻詢問患者形覺知覺如眼前數指甚至眼前手動來甄別是否發生視網膜動脈急性閉塞[5]。因此，在玻璃體腔注藥后利用散大瞳孔進行眼底觀察來確定有無視網膜血流灌注障礙在理論上不需要，在實踐中更難執行。

除此之外，我們不應該忽視散瞳本身所帶來的其他問題：(1)散瞳會導致周邊虹膜堆積，房角相對變窄，不利于術后眼內壓力的自身調節，也存在著誘發閉角型青光眼發作的可能，特別要考慮到接受注藥的患者多為老年人時[11-12]；(2)散瞳不僅增加了患者的散瞳藥品成本，更增加了患者乃至陪護人員至少30min的在院時間，如果按照每年500萬次IVI來計算，對全社會而言，僅患者本人所增加的在院滯留時間就達到驚人的285a；(3)散瞳增加了醫護人員的工作負擔和潛在的醫療風險，按照注藥時間表的滴眼無疑增加了醫護人員的工作量，同時也存在標示甚至眼別錯誤發生的低概率事件，如果由患者或患者家屬來執行，則風險無疑會更大。

4 IVI術前必須散瞳的情況分析

綜上所述，我們認為在進行常規的IVI操作時，只要按照規范來進行IVI注射操作，沒有必要進行常規術前散瞳，這符合最新國際相關指南的精神[5, 13]，當然本文所指的IVI僅僅限于最為廣泛開展的常規玻璃體腔內注射，是指在能夠熟練地進行IVI操作的基礎上，一切都是以不妨礙IVI安全性的基礎上最大程度上地簡化IVI流程，但對于特殊患者如兒童、睫狀體分離、低眼壓、眼球解剖學變異以及特殊劑量和劑型的眼內注射則另當別論，這些患者眼內情況復雜，不散瞳極有可能導致IVI相關的并發癥發生，可能仍需進行散瞳以確保IVI操作的安全性。因此大樣本的臨床對照試驗是必須的，針對常規及特殊患者進行IVI操作是否散瞳及其對手術安全性的影響進行對照研究，以求在保證IVI安全的前提下簡化操作流程。