海口市10年間巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化及剖宮產(chǎn)指征分布

海南省海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科(570102) 林 曼 許 莉 王秀妹 張 燕 盧秀英 孫明霞

【提 要】 目的 探討10年間海口市巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率、孕婦要求剖宮產(chǎn)率的年代變化趨勢以及主要剖宮產(chǎn)指征的分布情況。方法 回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省海口市婦幼保健院住院分娩的單活胎足月孕婦作為研究對象，采用趨勢卡方檢驗分析巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的時間變化趨勢，采用描述性分析方法分析剖宮產(chǎn)第一指征分布。結(jié)果 近10年巨大兒的總體發(fā)生率為7.9%，剖宮產(chǎn)率為44.5%，孕婦要求剖宮產(chǎn)率為18.0%。近10年間巨大兒的發(fā)生率呈逐年上升趨勢、孕剖宮產(chǎn)率總體呈下降趨勢、孕婦要求剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢(P均<0.001)。2008-2017年各年度孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率均呈明顯上升趨勢(P均<0.05)。剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(chǎn)(19.2%)、妊娠并發(fā)癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。孕婦要求剖宮產(chǎn)占比和妊娠并發(fā)癥占比呈逐年上升趨勢，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢，難產(chǎn)占比相對平穩(wěn)未顯示出明顯的時間趨勢。結(jié)論 巨大兒的發(fā)生率逐年上升，控制孕婦要求剖宮產(chǎn)率可能是有效降低剖宮產(chǎn)率的突破口和關(guān)鍵點。

巨大兒是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥之一[1]。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和物質(zhì)水平的提高，巨大兒在全球的發(fā)生率不斷上升，目前西方發(fā)達(dá)國家巨大兒的發(fā)生率約為20%[2]，中國巨大兒的發(fā)生率約7.8%[3]。剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科應(yīng)對難產(chǎn)和部分高危妊娠的重要方法，合理應(yīng)用剖宮產(chǎn)可以保護母嬰健康[4]。世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的人群剖宮產(chǎn)率應(yīng)該控制在10%～15%[5]，然而近20年來多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升，遠(yuǎn)超WHO建議的水平，我國的剖宮產(chǎn)率從1990年的20%[6]，上升至2008年的46.5%[7]，2014年更高達(dá)54.5%[8]，而其中無剖宮產(chǎn)指征者約占12%。剖宮產(chǎn)的過度使用已不僅僅是醫(yī)學(xué)問題，更是社會問題和公共衛(wèi)生問題。有研究顯示[9]，剖宮產(chǎn)率的增加與巨大兒的發(fā)生率有密切關(guān)系。國外研究提示[10]，孕婦要求剖宮產(chǎn)占全部剖宮產(chǎn)的比例呈上升趨勢，是導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率上升的原因之一。本研究對2008-2017年10年間海口市婦幼保健院巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率、孕婦要求剖宮產(chǎn)率進行統(tǒng)計，并分析主要剖宮產(chǎn)指征的分布情況，為制定有效降低巨大兒發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率的相關(guān)措施提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

對象與方法

1.研究對象

回顧性收集2008年1月至2017年12月在海南省海口市婦幼保健院住院分娩的單活胎足月的85583例孕婦作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在本院建冊并進行規(guī)律產(chǎn)前檢查孕婦；②足月分娩、單活胎孕婦；③全部研究對象均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕期及產(chǎn)后42d檢查等臨床資料不完整者。

2.研究方法

(1)資料收集 收集孕婦的分娩年齡，初次孕檢時身高、體質(zhì)量、文化程度、職業(yè)、產(chǎn)次、分娩方式(陰道自然分娩、剖宮產(chǎn)、臀助產(chǎn)、臀牽引、產(chǎn)鉗、其他或不詳?shù)?、剖宮產(chǎn)指征(①難產(chǎn)，包括巨大兒、胎位異常、產(chǎn)程異常、骨盆狹窄、頭盆不稱等；②胎兒窘迫；③妊娠并發(fā)癥，包括妊娠糖尿病、妊娠高血壓、妊娠貧血、過期妊娠、胎盤早剝、胎盤位置異常等；④妊娠合并癥，包括合并婦科腫瘤、內(nèi)科疾病、外科疾病等；⑤孕婦要求；⑥其他，包括羊水過少、臍帶繞頸、瘢痕子宮、引產(chǎn)失敗等)。因一個病例可能有多個手術(shù)指征，故本研究僅統(tǒng)計第一指征。

(2)評價指標(biāo) 巨大兒發(fā)生率=巨大兒人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；剖宮產(chǎn)率=剖宮產(chǎn)人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；孕婦要求剖宮產(chǎn)率=孕婦要求剖宮產(chǎn)人數(shù)/總分娩人數(shù)×100%；孕婦要求剖宮產(chǎn)占剖宮產(chǎn)比例=孕婦要求剖宮產(chǎn)人數(shù)/剖宮產(chǎn)人數(shù)×100%。巨大兒是指新生兒出生體質(zhì)量≥4000g，剖宮產(chǎn)指經(jīng)腹切開子宮娩出胎兒的手術(shù)，孕婦要求剖宮產(chǎn)是指沒有任何剖宮產(chǎn)指征時，足月(≥37周)單活胎孕婦要求實施的首次剖宮產(chǎn)術(shù)。

(3)研究分組 按照分娩年齡分為<25歲、25～29歲、30～35歲、≥36歲4組。按照孕前BMI(BMI=體質(zhì)量/身高2)水平分為4組：即輕體質(zhì)量(BMI<18.5kg/m2)、正常體質(zhì)量(BMI：18.5～23.9kg/m2)、超重(BMI：24.0～27.9kg/m2)和肥胖(BMI≥28.0kg/m2)。

3.統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.一般情況

85583例孕婦的平均分娩年齡(28.1±1.4)歲，平均分娩孕周(39.2±1.5)周，平均身高(161.5±5.2)cm，孕前平均體質(zhì)量(56.7±8.4)kg，孕前平均BMI(21.7±3.1)kg/m2。2008-2017年10年間高齡孕婦(>35歲的初產(chǎn)婦)、超重和肥胖孕婦呈逐年增加趨勢(P均<0.05)；而文化程度、孕周、產(chǎn)次等無明顯時間趨勢(P均>0.05)。

2.巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢

表1 巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢[n(%)]

圖1 巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢

3.不同孕前BMI孕婦巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢

2008-2017年各年度輕體質(zhì)量、正常體質(zhì)量、超重、肥胖各組孕婦隨著孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率和孕婦要求剖宮產(chǎn)率均呈明顯上升趨勢(P均<0.05)，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發(fā)生率較高，傾向于行剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)。見表2～表4。

表2 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦巨大兒發(fā)生率的變化趨勢[n(%)]

表3 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦剖宮產(chǎn)率的變化趨勢[n(%)]

表4 2008-2017年不同孕前BMI組孕婦要求剖宮產(chǎn)率的變化趨勢[n(%)]

4.剖宮產(chǎn)指征的分布情況及變化趨勢

2008-2017年全部剖宮產(chǎn)孕婦中，剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成依次為：孕婦要求(40.0%)、難產(chǎn)(19.2%)、妊娠并發(fā)癥(13.9%)、妊娠合并癥(11.0%)和胎兒窘迫(6.9%)。其中，孕婦要求剖宮產(chǎn)占比和妊娠并發(fā)癥占比呈逐年上升趨勢，妊娠合并癥占比呈逐年下降趨勢，難產(chǎn)占比相對平穩(wěn)未顯示出明顯的時間趨勢，見表5。

表5 剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成情況及變化趨勢[n(%)]

討 論

最近30年世界各國的剖宮產(chǎn)率均上升，中國剖宮產(chǎn)率的上升趨勢更為明顯。2010年WHO在亞洲9個國家開展的剖宮產(chǎn)率調(diào)查顯示，中國剖宮產(chǎn)率高達(dá)46%，居于亞洲國家首位[11]。基于2011年全國性調(diào)查數(shù)據(jù)顯示[8]，我國的剖宮產(chǎn)率還在不斷上升，平均剖宮產(chǎn)率高達(dá)54.5%。然而，已有研究顯示不斷增長的剖宮產(chǎn)率不能為母嬰健康帶來實質(zhì)性的收益，反而由于過高的剖宮產(chǎn)率可能危害母嬰圍產(chǎn)期及遠(yuǎn)期健康[12-13]。本研究結(jié)果顯示，2008-2009年剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，在2009年出現(xiàn)拐點后，剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢，但總體剖宮產(chǎn)率仍高達(dá)44.5%。蘇秀娟等[14]對我國剖宮產(chǎn)率的變化分析發(fā)現(xiàn)，2000年至2009年我國剖宮產(chǎn)率呈持續(xù)上升趨勢；李潔等[4]對剖宮產(chǎn)率的變化趨勢分析顯示，2012年至2014年剖宮產(chǎn)率呈下降趨勢。本研究報道的剖宮產(chǎn)率的變化趨勢和水平與國內(nèi)報道結(jié)果接近。

中國剖宮產(chǎn)率總體水平長期處于較高位，孕婦要求剖宮產(chǎn)率不斷攀升，已位居世界最高水平。1993-2010年18年間中國的孕婦要求剖宮產(chǎn)率上升了4l倍之多[15]，是造成我國剖宮產(chǎn)率長期處于高位的主要原因之一。本研究也顯示，2008-2017年全部剖宮產(chǎn)孕婦中，剖宮產(chǎn)第一指征的構(gòu)成中孕婦要求剖宮產(chǎn)為第一位，占比40.0%。這提示孕婦在足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征而要求實行的剖宮產(chǎn)時，臨床醫(yī)護人員尤其是助產(chǎn)士需要有足夠的耐心對其進行溝通、鼓勵和宣教，告知自然分娩對母嬰的好處以及剖宮產(chǎn)可能帶來的潛在危險等。控制孕婦要求剖宮產(chǎn)率保持在較低水平，從而控制剖宮產(chǎn)率的增加。

近年來，隨著社會經(jīng)濟和人民物質(zhì)生活水平的提高，孕期營養(yǎng)過剩問題日趨嚴(yán)重，隨之而來的是巨大兒的發(fā)生率升高，直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的上升。中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)布《剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)》中[16]，明確了實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的15項指征，其中就包括了妊娠巨大兒。孕婦超重或肥胖、妊娠糖尿病等是導(dǎo)致巨大兒發(fā)生率增加的主要因素。本研究中亦發(fā)現(xiàn)，2008-2017年隨著孕婦孕前BMI的上升，巨大兒發(fā)生率呈明顯上升趨勢，尤其是超重或肥胖的孕婦巨大兒的發(fā)生率更高。巨大兒發(fā)生率的增加，孕前BMI的上升，使妊娠糖尿病的檢出率也呈明顯上升趨勢[17]，進一步導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。本研究中，超重或肥胖的孕婦更傾向于行剖宮產(chǎn)和孕婦要求剖宮產(chǎn)。因此，建議在孕期加強營養(yǎng)管理，不應(yīng)僅局限于妊娠期糖尿病患者的營養(yǎng)管理，針對孕前超重和肥胖的非糖尿病孕婦也應(yīng)當(dāng)加強孕期合理營養(yǎng)及合理體質(zhì)量增長相關(guān)知識的宣教工作，從而有效降低巨大兒的發(fā)生率并減少剖宮產(chǎn)率。

綜上所述，巨大兒是產(chǎn)科重要并發(fā)癥之一，其發(fā)生率在逐年上升，直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率的增加。孕期對所有孕婦尤其是孕前超重和肥胖孕婦給予營養(yǎng)宣教和合理增重建議，有利于減少巨大兒的發(fā)生率和剖宮產(chǎn)率。過度使用剖宮產(chǎn)不會給母嬰健康帶來益處，相反還可能存在危害，降低剖宮產(chǎn)率仍然是一項任重道遠(yuǎn)的工作。從剖宮產(chǎn)指征的構(gòu)成情況及變化趨勢分析，控制孕婦要求剖宮產(chǎn)率可能是有效降低剖宮產(chǎn)率的突破口和關(guān)鍵點。