吞咽功能障礙康復護理研究進展

朱凡特 孟紅旗 周頌華

【摘要】文章就吞咽障礙發生機制和相關危險因素，臨床表現，康復評估流程，康復護理措施及心理康復護理進行了述及。

【關鍵詞】吞咽障礙 假性球麻痹 康復護理 評估

【基金項目】2017廣東省教育廳教學質量與教學改革項目（NO：粵高教函[2017]-214）。

【中圖分類號】R493 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-3089（2019）01-0231-01

吞咽障礙其臨床主要表現為進食困難、多次小口吞咽困難、飲水嗆咳，并常伴有聲音嘶啞，言語含糊等特點，分口期、咽期及口咽混合期。 吞咽動作的控制就通過大腦皮質吞咽中樞，由腦干的反饋以及咽食管的局部反射完成。吞咽障礙患者進行康復護理干預，對提高患者生存質量具有極其重要的意義。

一、發生機制和相關危險因素

研究表明，腦梗死發生的部位與吞咽障礙的發生相關。引起吞咽功能障礙的腦神經對應的上運動神經元為雙側大腦皮質的中樞損害； 有人認為，吞咽障礙也可單側大腦皮質下病變導致，相對于右側皮質，吞咽障礙更易由左側皮質下病變引起。腦干吞咽中樞包括疑核、孤束核及網狀結構，這些結構受到損傷時導致咽反射消失，椎體外系與小腦的病變可引起肌肉肌張力改變，導致吞咽動作不協調，不靈活，加重吞咽功能的障礙。

二、吞咽功能障礙康復評估流程

評估包括患者的病史如腦血管病及其他神經疾病、 帕金森病、慢性阻塞性肺病、頭顱腫瘤放療術后、認知障礙，意識水平：如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等。受損的口腔組織的舌、唇、腭帆、臉頰、頸的活動幅度、速度、張力、力量、協調。牙齒及呼吸狀況。改良式飲水試驗：指導患者飲水3ml，整個過程重復兩次：①1分：不能飲水；② 2分：可飲，但飲完過程出現呼吸困難；③3分：可以飲水，但飲完后出現嗆咳或聲音嘶啞；④4分：可以飲水，但飲完后不能完成一次干吞咽；⑤5分：可以飲水，飲完后能完成兩次干吞咽；⑥反復唾液吞咽障礙試驗（RSST）：讓患者取坐位，醫生將手指放在患者的喉結及舌骨處，讓患者快速反復吞咽唾液3次，觀察所用時間。洼田氏飲水試驗：讓患者像平常一樣喝30ml的水，觀察期飲水過程。①正常；②可疑 ；③異常一級；④二級；⑤三級。纖維內窺鏡吞咽檢查： 是否正常、咽分泌物異常增多、咽分泌物異常減少、吞咽啟動延遲。隱形滲漏（無咳嗽）、顯性滲漏（有咳嗽）、隱形誤吸（無嗆咳）、顯性誤吸（咳嗽）。

診斷吞咽困難的標準是吞咽造影檢查。在 X線透視下觀察患者吞咽不同劑量的造影劑，不同黏稠度的食團情況，并通過正位及側位成像評估吞咽的不同階段的情況，同時影像觀察舌、軟腭的解剖結構和食團的運行過程。目的是：①評價異常吞咽模式，評價軟腭、咽及喉、舌、食管上括約肌等的解剖、生理機制及功能障礙；②發現吞咽困難的結構性及功能性異常的代償情況；③觀察進食稀流質、糊狀食物、濃流質、固體食物等的運送情況；④明確吞咽障礙誤吸發生的時間、原因及是否存在咳嗽反射；⑤通過吞咽方法，確定有效的代償方法，進行調整食物粘稠度來減輕吞咽障礙程度，明確最安全的進食方案。

三、吞咽功能障礙的護理措施

①發音訓練：發音受限是吞咽發射發生功能性障礙。先單字進行訓練，后到多音詞、句、段，以促進口唇肌肉運動，每次3～5分鐘。②嚼肌、舌肌運動功能訓練：指導患者做張口、閉口、皺眉、微笑以及鼓腮后緩慢吐氣等動作， 指導患者進行吞咽動作，將食指和拇指輕放到患者喉部。首先行咀嚼肌、舌肌的自我按摩，后做伸舌運動，將舌盡量外伸，舌的前后伸縮、左右擺動、上下活動等。磕牙，鼓腮，吸吮動作，咳嗽及深呼吸訓練，以收縮頰部及口輪匝肌運動。③進食訓練：確定鍛煉病人的正確的進食體位，盡早地對患者進行進食康復訓練。抬高床頭 30～45°給病人取半臥位以利于食物進入小腸，以減少反流和誤吸，減少胃潴留。

四、吞咽障礙康復護理

吞咽困難的患者早期康復訓練是必要的，可進行吹氣及鼓腮、唇肌、吸吮、縮唇、微笑、咽部冷刺激及空吞咽法等鍛煉。 采取針炙法通過刺激、興奮中樞的大腦皮層神經細胞，促進相應功能的恢復。患者吞咽困難在口腔期時，應以飲食為主的護理康復，在營養攝入充足時，多食用黏性的、泥狀的、且不易松散的食物，以利吞咽功能的恢復，處于咽期吞咽困難時，喂食應選擇凹陷相對較小的薄面湯匙， 進入口腔后，先對舌頭進行刺激[1]。可有效避免誤吸，應將食物放置于口腔健側舌后方，患者在進食時上身轉向健側，取前傾坐位，可有效預防食物誤吸、逆流。采取臥位時，避免食物從口中向患側流出，將其頭部抬高并前傾 30°。

五、心理康復護理

心理療法是通過舉止、言語、表情并結合康復的特殊手段來改變患者的認識活動、情緒及行為的一種治療方法。吞咽困難患者在患病后容易出現傷心絕望、焦躁不安等不良的情緒，要及時對患者進行開導，對患者進行必要的思想教育與健康教育[2]。樹立患者正確觀念，了解康復的重要意義，讓患者積極配合治療，有研究認為，腦卒中后為焦慮發生率為18.4%，抑郁的發生率25%～60%，吞咽障礙是心理護理恢復的前提，貫穿康復的全過程。給予相應的干預和指導，消除其顧慮，樹立康復的信心。為防吸入性肺炎的發生，指導患者進食時選擇合適的體位。讓患者及家屬了解吞咽障礙發病的相關機制，讓患者及家屬積極參與到康復護理中，可提高患者的依從性，使患者看到治療的希望。提供安全、舒適的環境，減輕患者的心理負擔，提高心理康復的護理質量。部分患者對疾病缺乏思想準備，有不同程度的心理障礙，需要進行耐心的心理護理干預，減輕患者抑郁、焦慮的心理。耐心解釋，重復多次，多鼓勵患者交談，同時有計劃的對患者進行語言訓練，使患者最大限度地恢復語言功能。

參考文獻：

[1]梁毅.腦卒中并發吞咽困難患者的康復護理研究進展[J].臨床合理用藥.2017（7）：178-179

[2]王桂蘭，郭紅桃.早期康復護理對顱神經損傷致吞咽困難患者的影響[J].實用臨床醫藥雜志.2017（6）：87-88

作者簡介：

朱凡特（1973-），女，本科，廣東潮汕人，佛山科學技術學院醫藥工程學院講師，研究方向：護理與臨床康復。

孟紅旗（1959-），男，安徽亳州人，碩士，佛山科學技術學院醫藥工程學院教授，主任醫師，研究方向：神經護理學及康復。