糖尿病腎病患者行血液透析治療的護理

肖景珍

【摘要】目的：探討糖尿病腎病尿毒癥患者血液透析治療的護理，方法：通過回顧我院17例糖尿病腎病患者應用維持性血液透析治療，配合相應的護理措施、包括心理護理、動靜脈內瘺、飲食護理、用藥指導及透析間期出現并發癥的預防。結果：10例癥狀改善，大多能生活自理，1例因經濟困難放棄治療，4例因并發癥死亡，2例因血管條件差而選擇腹膜透析治療。結論：糖尿病腎病患者血液透析并發癥多，死亡率高，因此，根據患者具體情況而制定個體化護理措施，從心理到生理進行護理，從而提高患者的生活質量及延長生命。

【關鍵詞】糖尿病腎病; 血液透析; 護理

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-183-01

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴重的并發癥之一，現已成為我國慢性腎衰竭的第二位常見原因。與原發性腎小球腎炎及高血壓所致腎衰竭患者相比，糖尿病所致的腎衰竭的患者死亡率更高。心血管疾病是導致死亡的重要原因[1]。相比隨著人們生活水平的提高，以糖尿病為原發病的終末期腎衰發病率逐年上升。國內2000年統計血液透析治療患者中糖尿病占12.5%，其死亡率明顯高于非糖尿病患者。糖尿病腎病患者發展到尿毒癥期大多伴有視網膜病變、神經病變、胃腸病變、周圍血管病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病變以及糖代謝紊亂，因此患者在接受血液透析治療中極易發生心血管并發癥，同時對動靜脈內瘺的制作、穿刺及護理帶來一定的困難。存在著與非糖尿病患者不同的特殊性。

1資料

2013年3月至2018年1月我科收治血液透析治療患者208例，其中糖尿病腎病患者17例，男12例，女5例;年齡25～73歲。糖尿病腎病患者腦出血死亡1例，消化道出血死亡1例，心肌梗塞死亡2例，2例因血管條件差而選擇腹膜透析治療，糖尿病腎病患者繼續行血液透析的患者10例。

2護理

護士要了解每一位患者的原發病，針對患者的不同特點采取積極有效的護理措施，對患者治療過程中的并發癥能做到早預防、早發現、早診斷、早處理。

2.1高鉀血癥：透析間期，糖尿病腎病患者胰島素缺乏及抵抗、醛固酮不足及高血糖時細胞內外液轉移，極易發生高血鉀癥。應做好患者的飲食宣教工作，嚴格控制飲食，按照血糖濃度調整胰島素劑量，如出現口角、四肢發麻，應懷疑高血鉀癥，立即進行血液透析。

2.2高血壓：由于糖尿病血管病變，糖尿病腎病患者高血壓的發生率較非糖尿病患者高，并且多為容量依賴性高血壓。應嚴格控制透析間期的體重增長情況，計算好干體重，使患者得到充分透析。透析前當天不服降壓藥，透析后可酌情服用。血壓過高時防止降壓幅度過大導致低血壓，對服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑的患者，應警惕高血鉀的發生。

2.3血管通路：由于糖尿病透析患者易發生血管通路問題和透析中低血壓，因此透析充分性往往低于非糖尿病血液透析患者。糖尿病是動靜脈內漏失功的獨立風險因素。不僅如此，糖尿病透析患者自體動靜脈內瘺和移植物內瘺的使用時間顯著短于非糖尿病血液透析患者，且竊血綜合征發生率高。蛋白質合成障礙;尿液和透析液中蛋白質的大量丟失使患者發生營養不良，傷口不易愈合，較易感染。穿刺針眼處的修復也較慢，易造成滲血、血腫、穿刺失敗、動靜脈瘺閉塞和感染。要求嚴格執行無菌操作，穿刺時嚴格消毒，穿刺前要看清、摸清，提高穿刺成功率。因此對于動靜脈內瘺傷口愈合較差的患者可以延長拆線時間。

2.4視網膜病變：糖尿病腎病患者發展到尿毒癥期往往伴有視網膜病變，患者多伴有視物不清或失明，活動極不方便。應給與患者生活上細致的照顧，同時加強與患者溝通，幫助患者樹立戰勝疾病的信心，以良好的狀態接受治療。有眼底出血的病人早期行無肝素透析，出

血停止后用低分子肝素抗凝。

2.5飲食指導：透析期間應限制飲食，且保證食物清淡易消化，嚴格限制飲水。按標準體重計算進食糖類食物，蛋白質以優質蛋白為主，每天0.7～0.8g/kg比例攝入。嚴格執行胰島素治療，告知患者飲食及胰島素治療對于預防和減少并發癥的重要作用。糖尿病透析患者大多伴有高血脂癥，故應限制單糖及飽和脂肪酸的攝入，同時要增加纖維素的攝入。食物提倡用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品，忌食動物脂肪、少食膽固醇含量高的食物。對伴有糖尿病性胃輕癱的患者應鼓勵其少量多餐。

2.6胰島素的治療：（1）、糖尿病腎病透析患者的胰島素劑量為正常CKD患者劑量的一半，即0.3U/（kg.d）。（2）、血液透析治療開始后，應每三個月檢測患者的糖化血紅蛋白（HbA）水平，并根據HbA水平調整胰島素劑量。因為腎功能衰竭時，腎臟對胰島素滅活受損，胰島素代謝減慢，造成胰島素蓄積，同時飲食欠佳，使用胰島素治療時易出現低血糖。護士應指導患者使用血糖測定儀測定指端末梢血葡萄糖水平，根據測得的結果調整胰島素劑量。指導患者注射胰島素的正確方法，包括注射時間、部位、注意事項。

2.7心理護理：糖尿病腎病患者除了腎功能衰竭以外，均有不同程度的其他器官損傷，如心腦血管疾病、神經炎、視網膜病變等，因而低落、焦慮、抑郁甚至絕望等情緒都容易出現，尤其是大部分患者有視物不清的癥狀，生活上極不方便。易造成患者和家屬喪失治療信心。護士應該主動講解血液透析治療的科學道理，做好有關方面的宣傳教育工作，耐心做好思想工作，穩定情緒，使患者積極配合治療。同時也要發現患者各種心理問題，給予開導，解釋治療的長期性、必要性，鼓勵患者增強戰勝疾病的信心。

3討論

糖尿病腎病是臨床的一大難題，且多為中老年患者，并發癥較多，護理難度較大，死亡率高，治療上是以控制血糖、血壓及清除代謝產物為首要任務，尿毒癥患者胰島素的B細胞分泌胰島素減少，外周組織對胰島素的反應受抑制，而血透可部分改善尿毒癥胰島素拮抗，高胰島素血癥和糖耐量異常，通過結合胰島素應用能有效地維持血糖濃度。大多數糖尿病患者容量依賴性的高血壓，維持性血透能改善水鈉潴留清除血清代謝產物，有效地控制血壓。而維持性血透是一種長期替代性治療，需要我們做好患者的心理護理，使患者認識充分透析的重要性，積極配合治療，護士在透析治療中做好各項護理措施，嚴格執行無菌技術操作，預防各種并發癥的發生，確保透析治療順利進行，以及做好透析飲食及藥物治療指導，從而提高患者的生活質量及生存率。

參考文獻

[1]符霞.血液透析護理實踐指導手冊.人民軍醫出版社，2012.1，232-233.

[2]梅長林.中國連鎖血液透析中心臨床實踐指南.人民衛生出版社，2016.9，242-245.