丹參注射液對動靜脈內徑小于2mm內瘺血栓形成的影響

劉云暉 銀德濱 郭東梅

【摘要】目的： 血液透析患者需建立血管通路，在前臂橈動脈頭靜脈端側吻合術中，觀察術后使用丹參注射液，對靜脈血管內徑小于2mm的內瘺手術成功率的影響。方法：選取首次建立動靜脈內瘺的終末期腎病血液透析患者共42例，同一醫師進行橈動脈頭靜脈端側吻合術后，將42例患者分為觀察組和對照組，觀察組從術后第一天開始，使用丹參注射液20ml靜點，每日一次，共10天。對照組不使用。觀察組與對照組比較術后第一周，二周，三周，四周，頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，內瘺成熟率和頭靜脈相關血流動力學參數：收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數。結果：觀察組患者術后頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，均優于對照組，差異具有統計學意義。觀察組術后患者頭靜脈收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數，優于對照組，差異具有統計學意義。觀察組患者內瘺成熟率80.95%優于對照組71.42%，具有統計學意義。結論： 對于靜脈內徑小于2mm的動靜脈內瘺術，術后使用丹參注射液可以有效地增加頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速。增加頭靜脈收縮期峰值流速、舒張期峰值流速以及阻力指數，增加內瘺成熟率。

【關鍵詞】動靜脈內瘺手術;頭靜脈直徑2mm以內;丹參注射液

【中圖分類號】R181.3+2【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-040-01

前言

血液透析是終末期腎病患者的主要治療方法之一，而良好的血管通路是患者得以維持血液透析治療的首要條件，亦可謂為血液透析患者的“生命線”。目前動靜脈內瘺手術最常采用的是前臂橈動脈頭靜脈吻合方案， 其目的是既能保持長期血液透析患者血管通路暢通，又便于長期穿刺使用。 歐洲透析指南 提出，在術前，無論是動脈，或是靜脈，直徑均應至少達到2mm。吳光萍等報道頭靜脈直徑如在 2mm 以內，或橈動脈直徑不超過 1.9mm，內瘺極有可能出現早期失效。部分慢性腎衰竭患者，由于前臂淺靜脈本身的條件細小或淺表靜脈反復穿刺、營養不良、水腫等諸多因素造成血管外膜增厚、管腔狹窄，血管萎縮，內徑小于2mm。并且隨著生活水平和醫療水平的提高，尿毒癥患者中老年患者和糖尿病患者的比例逐年增加。提高手術成功率以建立理想的透析通路是解決患者長期透析難題的關鍵，針對目前狀況，本文于2013年1月至2018年1月首次前臂動靜脈內瘺手術患者中選取術前超聲頭靜脈內徑小于2mm的42例患者為研究對象，分為觀察組和對照組，研究術后早期使用丹參注射液對靜脈內徑小于2mm血管內瘺術后各項指標的影響，得出結論，現報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象：選取2013年1月至2018年1月在高碑店市醫院和北京市海淀醫院住院并首次建立動靜脈內瘺的終末期腎病血液透析患者共42例，年齡50-75歲，平均年齡62.7±12.3歲。

（1）納入標準：①所有患者均為首次行動靜脈內瘺手術;②所有患者均知情同意。③所有患者的頭靜脈內徑術前超聲均小于2.0mm，但是大于1.5mm，橈動脈內徑均大于1.5mm。

（2）排除標準：①合并心衰，未能控制的患者②既往前臂曾經有內瘺手術，由于各種原因手術失敗的患者。

1.2方法

1.2.1手術方法：所有患者術前予以充分透析，糾正心衰，控制血壓，糾正貧血，上肢無腫脹。手術方式為前臂遠端橈動脈頭靜脈端側吻合術。術者為同一醫師，具體手術方法：游離頭靜脈，遠端結扎，結扎并切斷近心端分支，近心端以肝素鹽水加壓沖洗，同時阻斷遠端頭靜脈，使頭靜脈最大長度被動擴張，以便于吻合血管，加壓灌注處理后，如果頭靜脈過于細小，目測吻合口<4 mm，則在斷端擬吻合一側做少許側切，以擴大頭靜脈端吻合口，橈動脈對應部位做側切口，以頭靜脈端和橈動脈側吻合。吻合口6-8mm，吻合方式為連續縫合，術中血管吻合后即可觸及頭靜脈血管震顫，手術后隔紗布在吻合口處聽診器能聽到清晰響亮的血管雜音。術后l周始用止血帶壓住造瘺肢體的近心側，（以能觸到血管搏動為宜）每次30秒到一分鐘，每天3-4次，使靜脈擴張充盈。

1.2.2分組：觀察組：21人，其中男11人，女10人。平均年齡61.5歲。原發病為糖尿病腎病10人，缺血性腎病5人，多囊腎1人，慢性腎炎5人。橈動脈內徑平均2.12mm，頭靜脈內徑平均1.97mm

對照組：21人，男10人，女11人，平均年齡63歲，原發病為糖尿病腎病9人，缺血性腎病7人，多囊腎2人，慢性腎炎3人。橈動脈內徑平均2.20mm，頭靜脈內徑平均1.96mm。

術前兩組患者年齡，性別，原發病，頭靜脈，橈動脈內徑無統計學差異。

觀察組從術后第一日起每天靜點丹參注射液20ml，共10天。丹參注射液：神威藥業集團有限公司：10ml/支。

1.3觀察指標

（1）術后繼續充分透析，同時觀察記錄術后第一周，二周，三周，四周，頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，和術后患者頭靜脈相關血流動力學參數：收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、舒張期峰值流速（end diastolic velocity，EDV）以及阻力指數（resistance index，RI）。

（2）內瘺成熟率。標準：手術后4～8周，內瘺血流量可滿足透析需要，在靜脈段可進行反復穿刺即可視為內瘺成熟。

1.4統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分率表示;2組間并發癥發生率比較使用卡方檢驗;P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

42例患者均手術成功，手術即時血管通暢率達100%，觀察組患者和對照組患者在4周內均各有2例患者內瘺雜音消失，震顫消失，超聲示吻合口血栓形成，手術失敗。

（1）其余患者中，觀察組患者頭靜脈血管直徑，頭靜脈峰值血流量，平均流速，均優于對照組，差異具有統計學意義。（表一）。

（2）觀察組術后患者頭靜脈PSV、EDV以及RI優于對照組，（表二）差異具有統計學意義。

（3）觀察組患者內瘺成熟率80.95%優于對照組71.42%，具有統計學意義。

3討論

近年來，老年透析患者，糖尿病腎病和缺血性腎病的患者占新增透析患者的比例逐年增加。糖尿病、高血脂、高血壓、冠心病、高齡均可導致血管硬化，血管壁彈性下降，血管口徑小于2mm，給內瘺手術帶來困難，也是導致內瘺血栓形成的重要原因。另方面，丹參素對細胞因子活化內皮細胞的抑制及保護血管內皮，減少白細胞黏附作用，可能是其發揮抗血栓形成作用的機制之一。

動靜脈內瘺術后使用丹參注射液可以有效地減少血管內膜的損傷，減少血栓的形成。本研究在管徑細的尿毒癥患者中術后使用丹參注射液靜點，并觀察術后血管，血流的情況，經過統計學分析，發現早期使用丹參注射液能有效地減少血栓形成，增加手術的成功率。由此看出，單純血管直徑<2 mm 不能放棄動靜脈內瘺的建立，在充分評估動脈血流情況及靜脈血管條件的前提下，采取正確的術中處理及最佳的吻合方式，術后使用丹參注射液防止血栓的形成，以更大程度上幫助血管直徑<2 mm 的患者建立自體動靜脈內瘺。

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