急性壞疽性膽囊炎腹腔鏡治療體會(附23例報告)

劉海彬 趙猛

【摘要】目的：探討腹腔鏡膽囊切除（LC）治療急性環疽性膽囊炎的臨床效果。方法：回顧性分析我院自2010年10月-2016年8月LC治療急性壞疽性膽囊炎23例患者臨床資料。結果：19例取得成功，成功率82.6%，中轉開腹4例（17.4%），無死亡病例。術后隨訪3個月至6個月，療效滿意。結論：隨著LC水平的提高，LC是治療急性壞疽性膽囊炎的一種安全方法。

【關鍵詞】壞疽性膽囊炎;腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）;治療

【中圖分類號】R657【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-011-01

急性壞疽性膽囊炎屬于重癥急性膽囊炎，病情發展快，可引發膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、多臟器功能障礙綜合征等嚴重并發癥。LC作為膽囊切除的金標準在急性壞疽性膽囊炎治療過程中存在解剖不清、易出血、易出現副損傷、有一定的中轉開放率等困難。近年來隨著腹腔鏡手術技術的不斷提高，我院于2010年10月-2016年8月間成功行LC治療23例急性壞疽性膽囊炎患者，效果良好，現報告如下：

1資料和方法

1.1一般資料

回顧性分析本組患者23例，其中女14例，男9例。年齡30-74歲，平均49.8歲。合并高血壓5例，冠心病4例，糖尿病3例。發病時間>3d 18例，<3d 5例。結石性膽囊炎20例，非結石性膽囊炎3例。體溫38.5℃以上14例，23例均有右上腹疼痛與壓痛，局部腹肌緊張，Murphy征陽性，白細胞升高至（13～20）×109/L。彩超 提示有膽囊腫大，膽囊結石、囊壁增厚0.4cm以上，膽囊壁呈“雙邊”征。術中肉眼觀察及術后病理診斷為急性壞疽性膽囊炎。

1.2手術方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭高足低、向左側傾斜15-20度位。人工氣腹壓力控制在10-13mmHg，常規采用三孔法，首先分離膽囊與周圍組織的粘連，膽囊多腫大張力高，膽囊抓鉗難以抓持，必要時行穿刺減壓，抽吸膽汁后，解剖膽囊前三角，以電凝鉤切開少許漿膜，使用吸引器沿著膽囊動脈走行方向鈍性分離，結合電鉤銳性解剖，游離出膽囊動脈，予以處理，采用吸引器配合電鉤的方法游離出膽囊管，予以鎖扣塑料夾處理。若膽囊前三角炎癥粘連重，可在Rouviere溝的腹側分離膽囊后三角，以充分暴露膽囊三角間隙。采用順逆行辦法切除膽囊。估計切除膽囊有難度時，選擇膽囊大部切除術。切除膽囊后電凝膽囊床止血，小紗塊蘸干創面，檢查創面有無出血、漏膽、膽管損傷，于溫氏孔放置引流。嚴重炎癥水腫或粘連使解剖不清者及時中轉開腹。

2結果

本組23例急性壞疽膽囊炎行LC手術，19例取得成功，成功率82.6%，中轉開腹4例，中轉率17.4%，手術時間66～163 min，平均70.8min。術后膽漏1例，經引流4-6d停止，復查彩超無腹腔積液后撥出引流管，術后隨訪3個月至6個月，無嚴重并發癥發生，療效滿意。

3討論

急性壞疽膽囊炎行LC成功的關鍵在于膽囊三角的可靠處理及避免膽管、血管等周圍重要組織的損傷。急性壞疽膽囊炎病變往往比較嚴重，術中發現有以下特點：①膽囊炎癥重腫脹明顯，張力大，內充滿膿性膽汁，抓鉗無法抓持困難;②膽囊與大網膜、結腸、胃腸有明顯粘連，有時膽囊被完全包裹;③膽囊三角炎癥嚴重，解剖困難;④手術過程中容易滲血，導致術野不清，影響手術操作。

手術體會：先行膽囊減壓，膽囊底部戳一小孔，吸出大部分膽汁，減壓后首先分離膽囊體部下緣的粘連，使用電凝鉤銳性解剖結合分離鉗鈍性分離膽囊三角，結合吸引器刮吸鈍性剝離，及時吸盡滲血，不易損傷膽總管，又利于術野的顯露。若膽囊前三角炎癥粘連重，可在Rouviere溝的腹側分離膽囊后三角，以充分暴露膽囊三角間隙。以分離鉗向下撕扯結合吸引器在膽囊頸和膽囊管交界處沿著膽囊動脈走行方向鈍性刮推，并配合沖洗，有利于膽囊三角內條索狀物的顯露，進而將膽囊動脈及膽囊管游離出來。使用電凝鉤需薄層挑起組織，每鉤需“透明化”，由淺入深逐步離斷，這樣能避免熱傳導造成肝門膽管的遠期狹窄。當Calot三角炎癥嚴重，粘連緊密呈“冰凍樣”，膽囊頸不能顯露，可試行膽囊逆行切除的方法，從膽囊底部沿著膽囊漿膜下間隙逐步向壺腹部及膽囊管方向剝離，越近Calot三角，越應緊貼膽囊壁，寧傷膽囊，勿傷膽管[1]。有時不能盲目追求“三管一壺腹”的解剖關系，這樣并不增加損傷膽管的機會，相反則更安全[2]。只要確定膽囊管“唯一征”，可先離斷膽囊管，有利于手術的進一步進行。合并膽囊結石者在離斷膽囊管前，在膽囊管遠端上用分離鉗輕柔地鉗夾可將小結石擠向膽囊內，如無結石，予以鎖扣塑料夾處理。如遇到結石嵌頓于膽囊壺腹部或膽囊頸部導致解剖不清，可打開壺腹部，取出結石后再游離顯露膽囊管。當結石嵌頓位置近膽囊管膽總管開口處時，此時施夾有可能損傷膽總管，可于結石的近膽總管測以絲線結扎膽囊管，近膽囊頸部施夾并離斷膽囊管，通過開放的膽囊管殘端開口取出結石后再以鎖扣塑料夾夾閉，剪斷結扎線。若膽囊壺腹與肝外膽管致密粘連，膽囊三角呈“冰凍”樣粘連，或膽囊床結構不清無法逆行切除膽囊時。可先切除大部分膽囊，再以膽囊抓鉗提前膽囊殘端，以電鉤切除膽囊余部，殘余膽囊床予以電凝破壞處理。膽囊大部切除術，因曠置膽囊三角而回避了其內不明確的解剖及病理變異，能明顯降低手術操作難度及風險，能有效地預防肝外膽管的損傷及術中難以控制的大出血[3]。

LC已經成為膽囊切除術的“金標準”，較開腹膽囊切除術具有明顯的手術創傷小、術后疼痛輕、能較早地恢復活動、切口不易感染等優點。急性壞疽性膽囊炎行LC仍有一定的中轉開腹率和并發癥發生率，是高難度高風險的手術。急性壞疽性膽囊炎行LC需要熟悉手術過程的難點，術中耐心仔細操作，腹腔鏡下微創優勢同樣可以在急性壞疽性膽囊炎患者中得到體現。本組23例中，中轉開腹4例，中轉率17.4%，無嚴重手術并發癥發生，取得較滿意的結果。

參考文獻

[1]陳建堯，蔡秀軍.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術79例臨床分析[J].中國微創外科雜志，2004，4（1）：70.

[2]陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術中影響顯露Calot三角的因素及其對策[J].肝膽外科雜志，1993，3（3）：6-8.

[3]張庭澍，羅蓬，曹云.腹腔鏡膽囊切除術1628例報告[J].微創醫學，2009，4（2）：153.