臨床路徑管理在傷口治療師規范化中的效果

符小玉 陳小芬 林白浪

[摘要] 目的 探討創面治療師臨床常規及其路徑規范化探索及治療。 方法 選取2015年11月～2017年10月中南大學湘雅醫學院附屬海口醫院傷口造口中心接收診治的壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創面的患者260例作為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組和研究組，每組各130例;其中對照組患者采取常規治療方法，研究組患者應用臨床路徑管理進行治療，比較兩組患者的臨床治療效果、患者治療后不良反應的發生情況、患者滿意率和患者投訴率等情況以及皮膚生活質量的變化。 結果 研究組患者的總有效率顯著高于對照組（P < 0.05）;研究組患者治療后不良反應的總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）;治療后研究組患者滿意率顯著高于對照組（P < 0.05），投訴率顯著低于對照組（P < 0.05）;治療前研究組和對照組患者的皮膚生活質量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;治療后兩組患者皮膚生活質量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會活動以及家庭等評分明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 結論 對壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創面的患者應用臨床常規及其路徑的治療方案，有效率較高，能夠有效降低患者不良反應的發生率，減少患者的投訴，緩和醫患關系，同時提高患者的皮膚生活質量，值得推廣使用。

[關鍵詞] 創面治療;臨床路徑;規范化;治療

[中圖分類號] R197.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）01（c）-0163-04

[Abstract] Objective To explore the clinical routine of wound therapists and the standardization of their paths and treatment. Methods From November 2015 to October 2017， 260 patients with pressure ulcers， acute contusion and abrasion， and chronic wound admitted to the wound stomatology center of Haikou Hospital Affiliated to Xiangya Medical College of Central South University were selected as the research objects. According to the random number table method， they were divided into control group and research group， with 130 cases in each group. The patients in the control group were treated with conventional treatment methods， and the patients in the study group were treated with clinical pathway management. The clinical treatment effect， the occurrence of adverse reactions after treatment， the satisfaction rate of the patients and the complaint rate of the patients， as well as the changes of the skin quality of life of the two groups were compared. Results The total effective rate of the study group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. The total incidence of adverse reactions in the study group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. After treatment， the satisfaction rate of patients in the study group was significantly higher than that in the control group （P < 0.05）， and the complaint rate was significantly lower than that in the control group （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in skin quality of life between the pre-treatment study group and the control group （P > 0.05）. After treatment， the skin quality of life was improved in both groups， the study group was significantly superior to the control group in scores of psychology， physiology， interpersonal communication， social activities and family， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion The application of clinical routine and its pathological treatment for patients with pressure ulcers， acute contusions and chronic wounds has a high efficiency， which can effectively reduce the incidence of adverse reaction symptoms， reduce the patient′s complaint， alleviate doctor-patient relationships，and improve the quality of life of the patient's skin， it is worth promoting.

[Key words] Wound healing; Clinical pathway; Standardization; Treatment

臨床路徑是一種全新的、標準化管理模式，具有質量好、效益高的優勢，其目標是改進現代管理的質量，讓患者減少支付無效的醫療費用，讓患者對醫療的效果更加滿意。臨床路徑會根據一種特定的疾病制訂一套標準的治療方法和流程[1]，其中考慮醫療質量和成本，包括所有的治療以及康復的過程。常備應用于治療壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創面。應用不同的治療方案，最后留下的瘢痕是不同的，且選擇手術進行的時機十分重要。實施臨床路徑的目的是降低醫療成本、提高醫療服務質量以及將醫療行為達到標準化。與指南比較，臨床路徑的內容更具操作性和實用性[2]。本研究主要通過研究臨床常規及其路徑規范化在治療壓瘡、急性挫擦傷和慢性傷口創面患者中的具體應用情況，探討臨床路徑的應用前景，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月～2017年10月中南大學湘雅醫學院附屬?？卺t院（以下簡稱“我院”）傷口造口中心接收診治的壓瘡、急性挫擦傷、慢性傷口創面的患者260例作為研究對象。納入標準：①所有患者均符合皮膚創傷面積<5%;②均在我院接受治療;③患者及家屬知情且同意本研究[3]。排除標準：①合并惡性腫瘤患者;②合并精神疾病患者;③治療期間生活、居住不在本地區的患者;④意識不清晰無法積極配合患者;⑤合并其他器官，例如心、腎、肝嚴重疾病患者[4];⑥出現嚴重并發癥的患者;⑦正在使用糖皮質激素和免疫抑制藥物的患者。按照隨機數字表法分為研究組和對照組，每組均有壓瘡患者45例、急性挫擦傷患者33例、慢性傷口創面患者52例。對照組130例，其中男87例，女43例;年齡22～59歲，平均（63.5±2.9）歲;平均體重（54.9±3.1）kg。研究組130例，其中男81例，女49例;年齡21～60歲，平均（62.4±3.2）歲;平均體重（53.4±3.4）kg。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組應用常規的治療方案，研究組應用臨床路徑的治療方案，具體方法如下：第一，制訂合理的臨床路徑。將我院臨床經驗豐富、醫術高深的醫護人員組織成質量管理委員會，依據我國醫學衛生部皮膚發布的相關條例制訂科學的臨床路徑，制訂時還要考慮到院內自身的實際情況，并且針對不同情況的患者實施不同的臨床路徑，并根據臨床路徑進行填表記錄[5]。表格內容包含整個治療中涉及的全部內容，例如住院及出院指導、診斷治療、健康宣教、心理護理等。第二，定期進行臨床路徑的培訓。對已建立的臨床路徑管理委員會的成員進行科學的培訓，并規定時間對其進行基本知識和技能的考試。全部醫護人員只有考試合格才能夠參加到治療壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創面患者的臨床路徑試驗中[6]。第三，臨床路徑的正式實施。壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創面患者住院后，立刻安排相應的醫護人員對患者病情基本情況進行全面了解，依照臨床路徑的應用范圍與標準，判斷患者是否符合實施臨床路徑的條件。確定患者符合適用人群條件后，即可安排合適的醫護小組，根據臨床路徑進行合理的治療[7]。每完成一個治療步驟后，及時在相應的記錄表格相關內容后打上對勾，并由負責人簽名，同時還需要另一負責人進行審核與簽字，并要求患者也進行簽名。臨床路徑管理小組組長要全面掌握整個管理模式的情況，另外，起到對臨床路徑內容與人員監督、核查以及指導的作用;臨床路徑管理委員會還需要對每位醫護人員進行定期的考評，對期間出現的問題進行總結，歸納出相應的解決方案，方便后續工作的進行[8-9]。

1.3 觀察指標

依據我國醫學衛生部皮膚發布的相關條例[10]，療效判斷標準如下，顯效：經治療后臨床癥狀完全消失，皮膚創傷面積愈合程度達到80%～100%;有效：經治療后臨床癥狀得到了改善，皮膚創傷面積愈合程度達到<50%～80%;無效：患者的各種臨床癥狀與治療前相比無明顯的改善且有加重的趨勢，皮膚創傷面積愈合程度<50%;總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。采取問卷調查[8]的形式調查患者滿意度的情況，調查內容包括服務質量、服務態度等，滿意度評分滿分為100分，評分在80～100分為滿意，評分在60～ <80分為基本滿意，評分<60分則為不滿意（此處為滿意度的計算方法）。應用皮膚病生活質量指數（DLQI）檢測患者皮膚生活質量，心理、生理、人際交往、社會活動以及家庭等幾個方面，總分30分，分數越高表明皮膚病對患者的生活質量影響越為嚴重。統計并詳細記錄治療過程中兩組患者腹脹、消化不良、全身浮腫及感染等不良反應的變化情況[11]。另外，患者是否對醫生滿意可進行不記名投訴，定期統計患者的投訴情況，計算出投訴人占所有患者的百分比。

1.4 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床治療效果比較

研究組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者不良反應發生情況比較

研究組患者治療后不良反應的總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組患者滿意率與投訴率比較

治療后研究組患者滿意率顯著高于對照組（P < 0.05），投訴率顯著低于對照組（P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者治療前后皮膚病生活質量指數評分比價

治療前兩組的生活質量比較，差異沒有統計學意義（P > 0.05））;治療后兩組皮膚生活質量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會活動以及家庭等各項評分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

3 討論

目前，創面治療無論是方法還是技術都得到了很大程度的改進，但仍有人使用基本的治療原則。藥物和治療創面更好的處理可以促進創面愈合，但只是影響創面愈合的幾個因素[12]。創面愈合非常重要的步驟是治愈患者的病癥和分析創面致病的因素，無論治療技術發展到何種水平，治療創面首先需要考慮的是改善血管、減壓治療、改善血運、控制感染和解決生物力學問題。只有皮膚和組織有豐富的血運，創面才可能愈合，所以需要增加創面血流灌注，甚至可以利用顯微血管吻合技術，解決這個問題，同時要注意消滅致病菌落數目，防止感染加重，否則嚴重的會導致患處難以愈合[13]。定期完全的創面清創有很大的好處，可以減少細菌數目，減緩皮膚過度角化以及促進相關生長因子的釋放，可以防止細菌的感染，使病情更快的恢復。在接受先進的治療方法之前，一些基礎的創面處理是必須的，例如感染過于嚴重，可以先口服抗生素來控制感染[14-15]。本研究結果顯示，研究組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。提示應用臨床常規及其路徑對燒傷患者進行治療的效果極為理想。

臨床路徑可以約束人們濫用抗生素，對沒有愈合的創面很有效，人們敏感率比較高的藥物是頭孢。擴創時要牢記整形理念，創面處理干凈，為了保證患者的安全和減少醫療費用，可以采用Ⅱ類切口手術用藥。臨床路徑這種新的管理模式需要注意規范治療的每一個環節，將醫療質量的管理程序化，這種管理模式使治療行為更嚴謹，也節約了衛生資源，還提高了醫療所帶來的效果利益，更加注重患者的感受，也需要多個專業一起工作的模式，現在社會提倡優質高效低耗，我們就更需要研究臨床路徑的應用[16-17]。治療疾病是很復雜的過程，并且每個患者的病情不一樣，導致在納入路徑后隨時有可能會終止。本研究患者的主要變異原因有以下幾點：手術前身體檢查有異常，需要更深入的治療;皮下有積血導致縫合區的張力變大，不能及時的愈合;對患者所患疾病預測的結局較差[18]。臨床路徑并不是死規定，只是讓醫療行為更嚴謹，醫生不能隨意的進行處理。隨著臨床技術的不斷更新，路徑實施的細則也在不斷改進。本研究結果顯示，研究組患者治療后不良反應的發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。由此可見，應用臨床常規及其路徑治療燒傷患者，既可提高有效率，又可以明顯降低不良反應癥狀的發生，屬于安全性較高的治療方案，值得推廣。

臨床路徑管理模式可以減少患者的住院天數、減少醫療費用、減少病發率，讓患者更加滿意。影響以上幾點的主要因素有以下幾方面：手術前等待時間過長，每個醫生的治病習慣不同，掛號化驗檢查花費的時間比較多，患者的化驗報告不能及時給出，或者是因為手術臺數量不足、醫生休假、手術室不是全天開放等因素才導致術前等待時間過長[19]。我院采用了較為高效的流程，手術室、麻醉科、放射科、檢驗科等眾多部門配合臨床科室在一定的時間內完成任務，提前預約，在患者入院當天就進行手術準備，隨即進行高效的手術，讓時間完美的銜接，在一定程度上避免了浪費，這樣不僅減少了患者住院的時間，也減少了患者住院的費用，同時也解決了床位緊張等問題，減少了院內感染發生率[20-21]。本研究結果顯示，治療前研究組和對照組的皮膚生活質量比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;治療后兩組皮膚生活質量均有改善，研究組心理、生理、人際交往、社會活動以及家庭等明顯優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。

綜上所述，對于大壓瘡、急性挫擦傷以及慢性傷口創面患者來說應用臨床常規及其路徑的治療方案，有效率較高，能夠有效的降低患者不良反應癥狀的發生率，降低患者的投訴率，緩和醫患關系，同時提高患者的皮膚生活質量，值得推廣使用。

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（收稿日期：2018-03-05? 本文編輯：封? ?華）